RockwoodⅢ~Ⅴ型肩鎖關節脫位兩種手術方式的比較研究

【摘要】 目的 比較雙Endobutton鋼板與鎖骨鉤鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位的臨床療效。方法 對采用鎖骨鉤鋼板(24例)和雙Endobutton鋼板(18例)治療的42例RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位患者進行了8～18個月的隨訪，比較兩組術后肩痛的發生率、術后肩關節外展的活動度和臨床療效。結果 術后肩痛發生率Endobutton組(5.5％)明顯低于鎖骨鉤鋼板組(45.8％)。術后肩關節外展活動度Endobutton組優于鎖骨鉤鋼板組。臨床療效按Karlsson標準評定，Endobutton組優15(83.3％)例，良3(16.7％)例，優良率100％；鎖骨鉤鋼板組優15(62.5％)例，良8(33.3％)例，差1(4.1％)例，優良率95.8％；兩組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但Endobutton組優秀率高于鎖骨鉤鋼板組(P<0.05)。結論 雙Endobutton鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位的效果與鎖骨鉤鋼板相當，但具有對肩關節功能影響少、術后肩痛發生率低、內固定存留不必取出等優點。

【關鍵詞】 肩鎖關節脫位； Endobutton鋼板； 鎖骨鉤鋼板

Comparative study of two different treatments for Rockwood type Ⅲ～Ⅴ acromioclavicular joint dislocation HE Jin， ZHAO Yin-bi， ZHOU Zhong-hua，LIU Jun，YIN Hua.Orthopedics department of Jintan Hospital affiliated of Jiangsu University，Jiangxi 543001，China

【Abstract】 Objective To evaluate and compare the outcomes of double Endobutton and clavicular hook plate for the treatment of Rockwood type Ⅲ-Ⅴacromioclavicular ioint dislocation.Methods We have conducted two groups of patients，one for double Endobutton(18 patients) and another for clavicular hook plate(24 patients)，for 10-18 months follow-up.To compare shoulder pain incidence and shoulder motion difference between two groups.Results Shoulder pain incidence was significantly different in which double Endobutton group was 5.5% and clavicular hook plate group was 45.8%.The double Endobutton group showed a better shoulder motion than the clavicular hook plate group.According to Karlsson standard，the clinical effect in two groups was not significant statistically(P>0.05)，for Endobutton group was 83.3％ good (15 patients)，16.7％ better (3 patients)，excellence rate was 100％and clavicular hook plate group was 62.5％ good (15 patients)，33.3％ better (8 patients)，4.1% poor（1 patient），excellence rate was 95.8％，however the excellence rate was significant high of the fomer group (P<0.05).Conclusion The clinical effect of double Endobutton for treating with Rockwood type Ⅲ-Ⅴ acromioclavicularioint dislocation is similar to clavicular hook plate.But the former is better for joint function，lower incidence of shoulder pain and neednt to remove the internal fixation retained than the later.

【Key words】 Acromioclavicular joint dislocation； Endobutton； Clavicular hook plate

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肩鎖關節脫位是臨床上比較常見的肩部損傷，發生率約占肩部損傷的12％。目前，多數學者認為Rockwood Ⅰ、Ⅱ型急性脫位應行保守治療，Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型脫位應行手術治療，但對Ⅲ型脫位是采取手術治療還是保守治療仍存在一定爭議。但是大部分學者傾向于早期手術。目前臨床上手術治療肩關節脫位的方法較多，其中以鎖骨鉤鋼板應用最為廣泛，但近年來很多文獻研究顯示它也會引起肩峰撞擊、肩部疼痛、關節活動受限等并發癥^［1］。2007年，Struhl^［2］首次報告重建喙鎖韌帶的方法治療慢性Rockwood Ⅲ型及Ⅳ型肩鎖關節脫位的技術，使用的固定物為內置紐扣鋼板（Endobutton）。2009年6月，本科開始使用雙Endobutton鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位。本文采用雙Endobutton鋼板與AO鎖骨鉤鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位，對術后功能恢復和并發癥等進行比較，探討兩種方法的術后療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月～2011年8月，按照自定的標準選擇住院手術的肩鎖關節脫位病例共42例，男28例，女24例；年齡32～58歲，平均41.5歲；左側22例，右側20例，均為閉合性損傷。42例患者隨機分成兩組，A組采用雙Endobutton鋼板治療，B組采用AO鎖骨鉤鋼板治療；其中雙Endobutton鋼板組18例，AO鎖骨鉤鋼板組24例。入選標準：(1)年齡小于60歲；(2)閉合性Rockwood Ⅲ～Ⅴ型脫位；(3)單純單側肩鎖關節脫位；(4)手術時間為傷后7 d內；(5)手術由骨科副高級以上職稱醫師完成；(6)隨訪時間在6個月以上。

1.2 手術方法 （1） 雙Endobutton鋼板固定：頸叢麻醉成功后，患者仰臥位，取鎖骨遠端直切口，由喙突偏上方延及鎖骨遠端表面，長約5 cm。暴露鎖骨外側端、喙突及斷裂的喙鎖韌帶、適當清理喙突內側緣軟組織，一把甲狀腺拉鉤從喙突內側伸入喙突下，使喙突的內側和下方均有拉鉤保護。復位肩鎖關節，兩枚細克氏針臨時固定，使用直徑為2 mm的克氏針在喙突正上方鎖骨干距離鎖骨前緣5 mm處向喙突根部正中鉆孔貫穿喙突，C臂機透視克氏針位于喙突正中，用4.5 mm鉆頭沿克氏針鉆孔，測量鎖骨-喙突孔的深度，選擇適當長度的帶絆Endobutton鋼板置于喙突下方，并通過直徑為1.0 mm的胸骨鋼絲引導使環形絆拉出于鎖骨上表面。選擇另外一個不帶絆Endobutton鋼板側放入環形絆中，同時再用兩根2號不可吸收的Ethibond縫線分別穿過第二個Endobutton鋼板上的第2、3孔和第1、4孔，翻轉鎖骨上Endobutton鋼板，使其緊靠鎖骨平放，將兩束鈕扣上的縫線各自打結，鎖定環形絆。修復殘余的喙鎖韌帶后，逐層縫合三角肌及斜方肌，關閉切口。典型病例見圖1及圖2。（2） AO鎖骨鉤鋼板固定：頸從麻醉后，患者取沙灘椅體位，將鎖骨鉤鋼板自肩鎖關節囊后方插入肩峰下，然后將肩鎖關節復位，鎖骨鉤鋼板用螺絲釘固定于鎖骨上，修補斷裂的肩鎖韌帶、喙鎖韌帶及肩鎖關節囊。

1.3 圍手術期處理 兩種手術方式圍手術期術前30 min及術后24 h應用抗生素。術后前臂吊帶懸吊4周，術后三角巾懸吊4周。第2天進行手指和前臂功能活動。疼痛不明顯后即可行肩關節鍛煉，3個月內不能進行體育活動。

1.4 術后隨訪內容及療效評價 臨床隨訪：術后1、3、6個月門診復查1次。以后每隔半年隨訪，對患者肌力、肩部疼痛、肩關節外展活動度進行評估。療效評價：根據Karlsson標準對術后肩關節總體療效進行評價，分為優、良、差。對兩組病例術后出現的并發癥進行比較。

1.5 統計學處理 所有資料采用SPSS 16.0統計學軟件包進數據處理。對兩組的并發癥、術后隨訪內容等進行比較，以均數±標準差形式表示的指標采用成組設計t檢驗；計數資料采用Fisher精確概率法；以等級資料表示的指標采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組42例全部得到隨訪，隨訪時間8～18個月，平均14.2個月。術后隨訪結果如下。

2.1 臨床隨訪結果 術后兩組比較，雙Endobutton鋼板組的肩部疼痛發生率較低，肩關節外展活動度優于鎖骨鉤鋼板組，兩項比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 療效評價結果 參照Karlsson評定標準，雙Endobutton鋼板組優15例，良3例，優良率為100％；鎖骨鉤鋼板組優15例，良8例，差1例，優良率為95.8％。見表2。

2.3 術后并發癥 鎖骨鉤鋼板組與雙Endobutton鋼板組比較，兩組均未出現感染、內固定物松動等并發癥，前者易出現肩關節疼痛及肩關節活動受限。

3 討論

肩鎖關節是一個微動關節，它依靠關節囊韌帶和囊外韌帶的完整來保持穩定，在肩胛帶的功能中起著重要的作用。RockwoodⅢ型以上的肩鎖關節脫位由于都伴有喙鎖韌帶及肩鎖組織的撕裂，大多數學者主張手術治療。目前臨床上采用的手術方法較多，包括肩鎖關節內固定、喙鎖韌帶重建與固定、鎖骨遠端切除、動力肌肉移位、關節鏡手術等，但療效爭議頗大。近幾年來鎖骨鉤鋼板已逐漸成為手術治療肩鎖關節脫位的主要選擇。該方法允許肩鎖關節再一定范圍和平面內微動，有臨床研究顯示其療效明顯優于克氏針和喙鎖間加壓螺釘^［3］。然而隨訪發現它也存在一定的不足：（1）鉤鋼板的固定會在一定范圍內限制肩關節的內旋和外展功能。（2）鉤鋼板固定時以鎖骨外側端為支點。鋼板鉤板結合處承受的應力異常增大，在隨訪時偶有鋼板斷裂。（3）鎖骨鉤鋼板的鉤端插入肩峰下后，使肩峰下間隙內容積增加，在肩關節外展及上舉過程中，岡上肌腱在肩峰下方滑動易與鎖骨鉤發生碰撞、摩擦而產生異物或疼痛感。

Mazzocca等^［4］通過試驗證實，解剖重建喙鎖韌帶比改良的Weaver-Dunn術式維持位置穩，并且前后向的移位少，更接近生理狀況，更能保持肩鎖關節功能。Endobutton鋼板位于喙突下和鎖骨上，重建了喙鎖韌帶符合解剖學重建原則。該裝置的袢為聚酯材料，強度和穩定性超過自然韌帶復合體的40％，Endobutton鋼板為鈦合金材料，組織相容性好，無需二次取出。重建后的穩定性足以維持至肩鎖喙鎖韌帶的愈合，故不需另外的韌帶移植，但對于陳舊性肩鎖關節脫位，如不進行韌帶移植，易發生內置紐扣鋼板的切割移位。鈕扣鋼板的袢為連續環形，不可能發生線結松脫。本研究中18例采用Endobutton鋼板治療的患者均復位滿意，術后關節功能恢復較好，與鎖骨鉤鋼板組相比，差異雖無統計學意義(P>0.05)，但其優秀率明顯高于鎖骨鉤鋼板組。在鎖骨鉤鋼板組患者中有11例出現術后肩部疼痛。國內韓綱等^［5］的研究證實，鉤鋼板術后肩痛與肩峰撞擊及肩峰端應力集中有關。與鎖骨鉤鋼板的杠桿復位原理不同，EndobuRon鋼板主要是通過重建喙肩韌帶來保持肩鎖關節的穩定，肩峰端未受干擾，所以該組術后無一例患者出現肩峰撞擊癥狀。正因此，Endobuuon組在術后關節活動度，肩痛等方面要略優于鎖骨鉤鋼板組，療效優秀率亦高于鎖骨鉤鋼板組。

本研究顯示，此兩種方法均具有手術簡單、復位滿意、內固定堅強、允許早期鍛煉等優點，而且總體療效優良率也無顯著性差異，但EndobuRon鋼板對肩鎖關節的干擾要明顯小于鎖骨鉤鋼板，而且術后也無需二次手術拆除，特別適用于年輕患者及運動員。當然目前該方法手術病例還不多，進一步的療效比較尚需大宗病例長時間的隨訪來明確。

參 考 文 獻

［1］ 朱義用，汪建良，許科峰，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位和鎖骨遠端骨折的肩痛原因分析.中華創傷骨科雜志，2007，9(7)：692-693.

［2］ Struhl S.Double endobutton technique for repair of complete aeromioelavicular joint dislocations.Tech Shoulder Elbow Surg，2007，8(4)：175-179.

［3］ 隋海濤，陳建文，許多良，等.三種內固定方法治療AllmanⅢ度肩鎖關節脫位療效分析.中華創傷骨科雜志，2006，8(3)：279-281.

［4］ Mazzocca AD，Santangelo SA.A biomechanical evaluateon of an anatomical eoraeoclavicular ligament reconstruction.Sports Med(Am)，2006，34(2)：236-246.

［5］ 韓綱，梁雨田，唐佩福，等.AO鎖骨鉤鋼板治療TossylII型肩鎖關節脫位的隨訪研究.中華創傷骨科雜志，2006，8(2)：123-126.

（收稿日期：2011-09-13）

（本文編輯：車艷）