胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術的麻醉觀察

【摘要】 目的 觀察硬膜外麻醉輔助靜脈復合麻醉用于胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術的效果及安全性。方法 選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級胃竇癌擇期手術的患者，隨機分成兩組，每組30例。兩組均行T8～T9常規硬膜外阻滯，感覺阻滯平面達到T4～L1后靜注哌替啶1 mg/kg、氟哌利多0.05 mg/kg。于消毒鋪巾時候，Ⅰ組靜注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg，術中必要時追加1/2首量1～2 次；Ⅱ組連續靜脈輸注異丙酚-氯胺酮（2∶1）混合液，按異丙酚劑量2～4 mg/（kg#8226;h），關腹膜時停止輸注。兩組術畢均行硬膜外自控鎮痛（PECA）。觀察術中麻醉效果、不良反應、術畢清醒情況、術中知曉及術后疼痛情況等。結果 兩組麻醉效果、術后疼痛比較無統計學意義（P>0.05）；術中呼吸抑制、術中知曉情況比較差異有統計學意義（P<0.05）。術畢Ⅰ組喚之能睜眼，Ⅱ組手術結束10～13 min清醒。結論 硬膜外輔助靜脈麻醉用于胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合，加三腔胃腸管留置術麻醉效果良好。Ⅱ組異丙酚-氯胺酮不良反應少，具有較高的安全性，是一種較好的復合麻醉方法。

【關鍵詞】 硬膜外麻醉； 胃竇癌根治術； 氯胺酮； 安定； 異丙酚



對于胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術麻醉，臨床通常選用氣管插管靜吸復合麻醉或硬膜外麻醉。由于單純氣管插管靜吸復合麻醉用藥量較大，抑制機體免疫系統，術中須打斷患者自主呼吸，術后蘇醒時間長，還可能出現呼吸恢復延遲、意識恢復不全、煩躁等^［1］，對患者術后恢復不利。而單純硬膜外麻醉術中患者焦慮與恐懼，胃腸牽拉反應發生率高，嚴重時影響手術進行。近年來，筆者所在醫院采用硬膜外麻醉輔助靜脈復合麻醉用于胃竇癌畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇ASAⅠ～Ⅱ級胃竇癌擬行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術患者60例，女22例，男38例，年齡27～76歲，平均54歲，無嚴重心肺肝腎功能異常。將所有患者隨機分成兩組，每組30例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前所有患者均肌注阿托品0.5 mg，魯米那0.1 g。選擇T8～T9椎間隙穿刺向上置硬膜外導管3～4 cm，以2%鹽酸利多卡因5 ml行試驗性注藥，確定硬膜外阻滯后，硬膜外腔注入混合液（1%利多卡因+0.2%～0.25%地卡因）8～15 ml，術中每隔60 min追加首量局麻藥的1/3，麻醉平面控制于T4～L1后靜注哌替啶1 mg/kg、氟哌利多0.05 mg/kg，于消毒鋪巾時候，Ⅰ組靜脈小壺滴注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg，術中必要時追加l/2首量1～2 次；Ⅱ組以異丙酚200 mg+氯胺酮100 mg配成混合液，按異丙酚2～4 mg/（kg#8226;h）劑量微量注射泵連續靜脈輸注，根據手術進程及患者的反應調整給藥速度，于手術關腹膜時停止輸注。兩組術中均常規面罩吸氧，監測心率（HR）、心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2），術畢靜注托烷司瓊2 mg，行硬膜外自控鎮痛PECA（0.2%羅哌卡因100 ml+嗎啡5～8 mg+氟哌利多2 mg，首次劑量0.25%羅哌卡因6 ml+嗎啡2 mg，維持劑量2 ml/h，沖擊劑量0.5 ml，鎖定時間15 min）。麻醉中收縮壓低于90 mm Hg或降低到原收縮壓的30%以下時，靜脈注麻黃素5～10 mg；如果心率低于55次/min，靜脈注阿托品0.2～0.5 mg；術中根據患者血壓和失血量補充晶體液或膠體液。

1.3 觀察項目 監測項目包括收縮壓、舒張壓、心率、心電圖、呼吸、動脈血氧飽和度。觀察患者牽拉反應及麻醉效果、不良反應［呼吸抑制（SpO2＜94%）、血壓心率下降（SBP<12 kPa、HR＜55 bpm）、術后惡心嘔吐］、術畢清醒情況、術中知曉、術后疼痛情況等。麻醉效果分3級，優：患者鎮靜鎮痛肌松完善，無牽拉痛，無惡心嘔吐；良：患者鎮靜鎮痛肌松良好，輕微牽拉痛或稍有惡心；差：患者較嚴重牽拉痛伴呻吟，鼓腸、頻繁惡心嘔吐影響手術進行。術后疼痛情況用0～10數字表示出不同程度的疼痛強度等級，4以下為輕度痛（疼痛不影響睡眠），4～7為中度痛，7以上為重度痛（疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒）。

1.4 統計學處理 計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡、體重、ASA評級、兩組混合液藥量比較差異均無統計學意義。術中兩組麻醉效果差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 常見不良反應 Ⅰ組4例靜脈給藥后3～8 min呼吸減弱，SpO2降至90%左右，經面罩加壓吸氧后好轉，與Ⅱ組比較差異有統計學意義（P<0.05）。硬膜外注藥后兩組患者血壓較麻醉前有所下降，經擴容或用血管活性藥后均可恢復至正常水平，兩組術中循環平穩，血壓、心率下降比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 麻醉恢復情況 Ⅰ組術畢喚之能睜眼，但有乏力、嗜睡等現象。Ⅱ組手術結束10～13 min喚之即醒，患者無多語、多夢、噩夢現象。術后隨訪，Ⅰ組5例有術中知曉，Ⅱ組全部無術中知曉，兩組間術中知曉情況比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后疼痛情況、惡心及嘔吐發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術，對麻醉的鎮靜、鎮痛、肌松要求較高，采用高位硬膜外麻醉用于胃竇癌根治術，患者胸段阻滯均需達T4～L1水平^［2］才能滿足手術鎮痛要求。胃由交感（T1~L1）節段及迷走神經支配，在硬膜外阻滯下手術，由于患者清醒狀態下的心理應激和迷走反射的存在，它對抗應激反應的作用就不夠完善^［2］，術中常出現不同程度的牽拉反應。為了減輕患者的應激反應，消除患者的焦慮與恐懼、牽拉疼痛與不適，常需輔助一定量的靜脈藥。

氯胺酮是一種強效鎮痛藥，以其良好的鎮痛效果廣泛應用于臨床麻醉，它為非競爭性N-甲基-D-天門冬氨酸受體拮抗劑，可阻斷內臟牽拉痛，小劑量氯胺酮靜脈注射可大大降低副反應發生率^［3］，但單純氯胺酮靜脈注射仍可直接興奮中樞神經系統，促使交感神經末梢釋放兒茶酚胺，致血壓升高、心率增快。用藥后肌肉張力增高，且恢復期可有噩夢、意識模糊、幻覺或不理智的行為等不良反應，因此，氯胺酮臨床應用常需要同時給予苯二氮卓類藥物防止其不良反應發生^［4］。安定是苯二氮卓類藥物，小劑量產生良好的抗焦慮作用，不影響意識，較大劑量靜注產生嗜睡和意識消失，具有明顯的遺忘、肌松和抗驚厥作用。對呼吸無明顯影響，血壓輕度下降，有擴張冠狀動脈和增加血流的作用^［4］。本觀察Ⅰ組在胃竇癌手術術前靜脈給予半量哌氟合劑基礎上術中用靜注氯胺酮1 mg/kg+安定0.1 mg/kg，必要時追加1/2首量1～2次作為硬膜外麻醉下行胃竇癌手術的輔助用藥，結果表明該麻醉方法可取長補短，利用各自優點，減少不良反應的發生，能有效抑制術中胃腸牽拉反應，血壓、心率平穩，鎮靜鎮痛肌松較完善，麻醉效果好。恢復期患者安靜，有效消除椎管內麻醉患者的焦慮與恐懼，對患者的心理和生理健康有良好的保護作用。但由于間斷用藥和安定半衰期長，Ⅰ組麻醉仍存在以下不足：（1）16.7%患者有術中知曉；（2）13.3%患者有一過性呼吸抑制；（3）雖然術畢喚之能睜眼，但大多數患者有術后長達6～8 h嗜睡現象。

丙泊酚是快速短效靜脈麻醉藥，主要優點是起效快、時效短、蘇醒迅速、完全、平穩，臨床劑量對呼吸抑制作用輕微，對循環功能有一定影響，其血壓下降程度與用藥量、循環容量及患者本身心功能有關^［4］。由于其無鎮痛作用，在臨床上常與強效鎮痛藥合用。氯胺酮與異丙酚并用能起到穩定血流動力學的作用^［3］，以微量注射泵連續靜脈輸注異丙酚和鎮痛劑量的氯胺酮輔助麻醉安全、簡便，有較好的臨床效果，既避免了氯胺酮的副作用，又減少了異丙酚用量^［5］。本觀察Ⅱ組術中用微泵控制按異丙酚2～4 mg/（kg#8226;h）持續靜脈輸注異丙酚200 mg+氯胺酮100 mg混合液作為硬膜外麻醉下行胃竇癌手術的輔助用藥，有以下優點：（1）由于微泵控制靜脈入藥恒定，且丙泊酚對鈣離子通道有輕度的阻滯作用^［6］，可使外周阻力和心室壓降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，使麻醉過程循環平穩；無明顯呼吸抑制，與Ⅰ組比較差異有統計學意義（P<0.05），這可能與氯胺酮和丙泊酚對呼吸的抑制與其劑量及推藥速度有關，或者輕微的呼吸幅度的改變被常規的面罩吸氧所彌補。（2）微泵控制輸注小劑量異丙酚使患者處于亞麻醉狀態，消除了患者的焦慮心態^［7］，術中遺忘效果滿意，無術中知曉，與Ⅰ組比較差異有統計學意義（P<0.05）。（3）丙泊酚本身具有一定的鎮吐作用^［6］，可增加哌氟合劑中氟哌啶的抗嘔吐效果，提高了對術中牽拉反應閾值，惡心、嘔吐發生率低。（4）雖然術畢10～13 min患者才清醒，但醒后無乏力嗜睡、多語、多夢現象，清醒較徹底。

觀察兩組患者術畢均利用硬膜外導管做術后自控鎮痛，明顯減輕了患者的疼痛和應激反應，有利患者早期活動，促進術后恢復。術后有10%～13.3%患者出現惡心嘔吐，考慮是嗎啡的副作用，經靜注托烷司瓊后癥狀改善。

值得注意是，胃竇癌較常見于中老年人，且多有消瘦、貧血、低蛋白血癥等，再加各器官功能退化，對手術、麻醉耐受力較差。同時，常伴心血管、呼吸系統等重要臟器夾雜癥，麻醉的危險性增大。本研究雖然未出現嚴重的呼吸循環抑制，但在臨床麻醉中仍應加強呼吸循環監測，要求充分供氧，準備好搶救用具和藥物。

綜上所述，硬膜外麻醉輔助靜脈復合麻醉用于胃竇癌行畢Ⅰ式管狀吻合器吻合加三腔胃腸管留置術麻醉效果好，其優點是綜合兩種麻醉方法的長處，應激反應輕，循環呼吸平穩，患者處于睡眠狀態，術中知曉率低，術后清醒快，而且蘇醒期間有良好鎮痛，術后還可實施硬膜外自控鎮痛。Ⅱ組異丙酚-氯胺酮不良反應少，具有較高的安全性，是一種較好的復合麻醉方法。

參 考 文 獻

［1］ 黃宇光，羅受論.麻醉學.北京:中國協和醫科大學出版社，2000:62-67.

［2］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社，2003：194，1284-1287.

［3］ 沈通桃.小劑量氯胺酮的臨床應用.國外醫學麻醉學與復蘇分冊，2003，24(6):343.

［4］ 吳新民.麻醉學高級教材.北京:人民軍醫出版社，2009：81-88，269.

［5］ 強銘，方梅，禚海成，等.小劑量氯胺酮預防異丙酚注射痛的臨床觀察.實用醫學雜志，2007，23(17):2734-2735.

［6］ 于欽軍，李立環.臨床心血管麻醉實踐.北京:人民衛生出版社，2005：88-94.

［7］ 杭燕南.當代麻醉與復蘇.上海:上海科技出版社，1994:31.

（收稿日期：2011-09-05）

（本文編輯：王宇）