經皮穿刺骨水泥治療管狀骨轉移性腫瘤的臨床療效分析

【摘要】 目的 探討DSA引導下經皮穿刺骨水泥注入治療四肢管狀骨轉移性腫瘤的相關技術及臨床療效。方法 根據CT三維重建圖像，了解病變區的穿刺角度，確定DSA的旋轉角度，在DSA引導下持穿刺針送入病變區并注入骨水泥，觀察術后療效。結果 本組37例患者，四肢長管狀骨轉移性腫瘤34例，短管狀骨轉移性腫瘤3例。所有部位全部穿刺成功，術后疼痛癥狀均有明顯緩解、止痛有效率為（35/37）94.6%。結論 經皮穿刺骨水泥注入治療四肢管狀骨轉移性腫瘤效果顯著，隨著手術方法不斷成熟，適應證將不斷擴大，該技術將成為四肢長管狀骨轉移性腫瘤的有效治療方法。

【關鍵詞】 骨成形術； 管狀骨； 轉移性腫瘤

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近年來隨著惡性腫瘤綜合治療水平的提高，腫瘤患者的生存期顯著延長，轉移性骨腫瘤的發病率呈增長趨勢。轉移性骨腫瘤患者不僅局部疼痛、生存質量下降，且臨床上治療難度明顯增加。隨著介入微創技術發展，筆者于2003～2011年根據PVP止疼原理和生物效應，對四肢管狀骨轉移性腫瘤37例患者，行經皮穿刺骨水泥局部注入治療取得了顯著的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例骨轉移性腫瘤患者，男31例，女16例，年齡43～85歲，平均67.8歲。病變累及四肢長管狀骨34例，短管狀骨3例。所有病例均有原發癌病史，經CT、MRI或ECT影像學檢查證實，病理確定為惡性腫瘤。原發癌為肺癌13例，肝癌11例，胃癌5例，腸癌4例，前列腺癌3例，胸腔間皮瘤1例。術前所有患者均以疼痛為主，根據視覺模擬劃線得分（VAS）評價患者主觀疼痛。

1.2 術前準備 （1）術前檢查包括：血常規、生化出凝血時間、心電圖及影像學檢查。37例患者均行病變部位CT檢查，著重了解病變部位的病理解剖及生理結構，觀察病變侵犯范圍、病變區骨皮質輪廓的完整性以及病變相鄰組織的改變情況。（2）碘過敏試驗。（3）術前有病理骨折者，需做好夾板外固定。

1.3 手術資料 （1）穿刺針：美國Cook公司生產的DBBN-13-10.0-M2MQTPVP菱形骨穿刺針；1 ml高壓注射器；骨水泥；美國Corin公司生產的CorinplasttmtttTM3型；高壓Ba2SO4粉；骨科用不銹鋼錘。（2）骨水泥調配：取骨水泥粉（g）單體（ml）消毒的鋇粉、三者按照10∶7∶1的比例調配成糊狀，加入鋇粉是為了讓骨水泥在注射時有更好的可視性。（3）設備：選用日本島津MH-200DSA機。

1.4 手術方法 根據患者病變部位不同讓患者取仰臥于DSA機檢查床上，常規消毒、鋪巾，利多卡因局部麻醉。術前根據病變部位的CT掃描圖像和定位圖像，了解病變區的穿刺角度及生理角度。在DSA下旋轉管球，經正、側、軸位透視，確定進針路徑，進行穿刺。當針尖準確無誤達到病灶部位后，經DSA造影證實針尖在破壞的骨質內，若無明顯引流靜脈叢，用1 ml高壓注射器抽取調配好的骨水泥，于骨水泥進入粘稠期時緩慢注入病變區內。推注過程中必須在DSA嚴密監視下進行，若有外滲和進入靜脈內立即停止推注。穿刺點最好離開骨皮質破壞最嚴重區，穿刺力度要輕柔，防止穿刺導致或加重病理性骨折情況發生。

1.5 臨床療效觀察 根據WHO標準，將疼痛緩解程度分為（1）完全緩解（CR）；（2）部分緩解（PR）；（3）輕度緩解（MR）；（4）無效（NR）。其中臨床治療總有效率為CR+PR。同時記錄患者術前、術后24 h、1周、1個月的VAS評分情況，進行臨床療效評價。比較術前、術后止疼藥使用情況；術后隨訪X線片、CT及ECT，根據影像學資料評價治療效果。

2 結果

2.1 骨水泥用量 本組37例，四肢長管狀骨34例；短管狀骨3例，共計42個部位全部穿刺成功。骨水泥注入量5～8 ml，平均5.6 ml，發生滲漏5例。

2.2 療效評價 對轉移性骨腫瘤37例患者，根據WHO標準，調查術后1周疼痛情況。其中23例完全緩解（CR），12例部分緩解（PR），2例輕度緩解（MR）和無效（NR）；完全緩解率62.2%，部分緩解率32.4%，疼痛緩解總有效率（CR+PR）94.6%。對患者術前、術后24 h、1周、1個月的CAS評分情況進行比較，患者術后24 h的疼痛即刻得到緩解，術后1周后疼痛緩解逐漸穩定。

2.3 止痛藥物的應用評價 對本組病例所有患者經術前、術后1周調查統計患者應用止疼藥物的變化比較，見表1。由表1可以看出，術后患者使用止疼藥明顯減少，因此患者避免了止疼藥的毒副作用及依賴性。

2.4 術后影像學隨訪 本組37例患者術后隨訪3～34個月，全部患者均經平片、31例CT、36例ECT復查，注入骨水泥治療的四肢長管骨骨轉移病灶未見發展，其中35例均有不同程度骨痂形成。1例8個月復查出現局部復發，1例因外力作用而導致轉移部位骨折，8個月復查有骨痂形成。

3 討論

3.1 應用解剖 了解病變部位的局部解剖結構是穿刺成功的關鍵，四肢骨解剖結構較簡單，了解其血管和神經走行位置、穿刺時避開相應血管和神經，于DSA透視下選擇適宜的穿刺點進行穿刺。

四肢長骨承重的生物力學有所不同，四肢長管狀骨受到肌肉牽拉、日常活動度大，下肢承受著最大的生物壓力，以及受到外力沖擊等因素影響，易發生病理骨折。因此，對于四肢長骨轉移患者，術前必須有一個可靠的風險評估體系，筆者按照Mirels評分系統，以量化病理骨折的風險。評分中的四個變量分別是，部位：上肢、下肢、轉子周圍；疼痛：輕度、中度、重度；性質：成骨性、混合性、溶骨性；皮質破壞程度：1/3、1/2、2/3。Mirels評分合計12分，≤7分表明病理性骨折風險較低（＜4％）；8分時骨折風險為15％，9分時骨折風險達到33％，當評分大于9分時應進行預防性內、外固定。本組17例中，9例上肢骨轉移患者在骨水泥注入后采用夾板外固定，以增加長骨拉剪切強度、保持病變肢體的穩定性，提高治療效果。

3.2 穿刺技術 隨著穿刺技術不斷成熟，其適應證不斷擴大，筆者對37例四肢管狀骨轉移性腫瘤進行骨水泥成形術，穿刺要點是在避免損傷血管和神經的同時，進針點要避開骨質破壞最嚴重區域，且骨水泥能夠分布到該區域，防止術中骨折的發生，達到了骨重建的目的。

3.3 臨床療效 從本組病例臨床VAS評分隨訪結果表明，術后24 h后疼痛癥狀即得到改善，1周后療效進一步好轉，并得到鞏固，而1個月復查療效穩定。筆者認為術后患者的疼痛癥狀即刻得到緩解，且隨著術后時間的推移、術中病變部位所受到創傷逐漸恢復，病變周圍軟組織水腫逐漸消退，骨水泥殺傷轉移瘤的作用逐漸顯現。病變內腫瘤的張力負荷得到降低，因此1周后的療效得到進一步加強，顯示近期療效肯定。本組病例止疼有效率為94.6％，目前國內外文獻報道PVP止疼有效率為59％~86％^［1］，本組病例略高于PVP文獻報道，說明骨水泥對治療四肢管狀骨轉移瘤患者是一種有效的治療方法。影像學隨訪四肢長骨轉移瘤骨水泥成形術后，均有不同程度骨痂形成，說明骨水泥在硬化過程中聚合反應產生熱能，及細胞毒性作用，可以破壞大量癌細胞，起到明顯局部治療作用^［2］。

3.4 并發癥 骨水泥成形術并發癥主要為穿刺過程中引起的穿刺部位的損傷，骨水泥外溢而引起的相應神經壓迫癥狀、肺栓塞及局部軟組織腫脹疼痛一過性加重等。

骨水泥外溢是一較為常見的并發癥，一種是直接滲漏到病變旁組織中，另一種嚴重并發癥就是骨水泥進入靜脈并引流入肺動脈引起肺栓塞，此癥雖少見，但這是最嚴重的并發癥^［3］，故在骨水泥調制時不宜過稀，準確掌握骨水泥的注入時機，強調在透視監視下進行骨水泥注射和控制注射骨水泥的量是避免并發癥發生的關鍵。

本組資料顯示，四肢管狀骨骨水泥成形術術中注入骨水泥時病變部位疼痛一過性加重較為常見。本組37例患者有16例患者術中出現疼痛加重，停止注入骨水泥或對癥處理，疼痛即刻緩解，筆者認為這與骨水泥的占位效應及注入骨水泥時產生熱量有關，注入骨水泥后管狀骨內局部壓力明顯增大，導致疼痛加重，且骨質破壞越輕，管狀骨髓腔密閉性越好，壓力釋放越慢，疼痛越重。筆者認為是四肢管狀骨注入骨水泥時，將骨水泥掌控在“稀薄”末期進行，有利于骨水泥的均勻分布，且注射速度宜慢、能夠降低術中疼痛程度。本組1例短管骨注入骨水泥后出現軟組織腫脹、發熱，給予對癥處理后4 d緩解，這與骨水泥聚合放熱引起局部炎癥反應有關。

總之，經皮穿刺骨水泥注入治療四肢管狀骨轉移性骨腫瘤，其治療的目的在于局麻下進行的微創介入治療手術時間短，止疼效果明顯，具有同時達到緩解疼痛和骨重建的生物機械強度的作用，減少了對麻醉藥物的使用的依賴性，阻止了骨質進一步破壞，防止負重骨骼的骨折，使患者盡可能完全恢復正常的功能和社會活動。因此，該技術操作簡單，創傷小，術后效果顯著，恢復快，治療周期短，大大提高了生活質量，四肢長骨轉移性腫瘤骨水泥成形術具有廣闊的應用前景，是值得推薦的有效治療部位。

參 考 文 獻

［1］ 鄧剛，何仕成，滕皋軍，等.經皮椎體成形術治療椎體惡性腫瘤.介入放射學雜志，2005，14:261-265.

［2］ GangiA， Guth S， Imbert JP， et al. Percutaneous verterbroplasty indications technique and results. J Radiographics，2003，23(2):10.

［3］ 劉英杰，董彥，楊偉光，等.經皮椎體成形術滲漏的分型及防治.中國醫師雜志，2005，7(10):1311-1313.

（收稿日期：2011-08-10）

（本文編輯：王宇）