超聲造影在評估肝炎肝纖維化及肝硬化中的應(yīng)用價值

【摘要】 目的 利用聲諾維（SonoVue）造影劑來評估超聲造影在肝炎肝纖維化及肝硬化中的臨床價值。方法 選取慢性肝炎患者40例，分為肝纖維化組30例，肝硬化組10例，均經(jīng)超聲引導(dǎo)下肝組織活檢病理證實(shí)；對照組10例，來自健康的自愿者。在造影模式下，經(jīng)肘靜脈注射超聲造影劑SonoVue，記錄造影劑到達(dá)肝動脈時間、到達(dá)門靜脈時間、到達(dá)肝靜脈時間及肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)峰值時間。結(jié)果 肝纖維化組超聲造影劑到達(dá)肝靜脈顯影時間較對照組延長，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時間分別為（25.52±4.35） s、（21.40±4.87） s；肝硬化組超聲造影劑到達(dá)肝靜脈顯影時間較肝纖維化組、對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時間分別為（16.45±2.86） s、（25.52±4.35） s、（21.40±4.87） s；肝纖維化組、肝硬化組的肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)峰值時間較對照組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時間分別為（43.53±8.63） s、（56.78±11.56） s、（28.45±8.32） s。超聲造影劑到達(dá)肝肝動脈、門靜脈顯影時間在3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 超聲造影技術(shù)在評估肝炎肝纖維化及肝硬化的診斷中有一定的臨床價值，可以更好的指導(dǎo)臨床治療。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影； 肝纖維化； 肝硬化； 聲諾維

The value of Contrast-enhanced ultrasound in the evaluation of the hepatitis and cirrhosis of the liver fibrosis clinical WANG Gang， LIU Jian. Medical Imaging Key Laboratory of Sichuan Province， North Sichuan Medical College， Nan Chong 637007， China

【Abstract】 Objective To investigate the application value of contrast-enhanced sonography in the hepatitis and cirrhosis of the liver fibrosis.Methods Select chronic hepatitis patients group of 30 cases of liver fibrosis and 10 cases of liver cirrhosis group. All the cases in both the groups were pathologically confirmed by liver tissue biopsy guided by ultrasound. There were 10 cases in the control group of healthy volunteers. Contrast pulse sequencing(CPS) technique was used. The arrival time of hepatic artery， the arrival of portal vein， the arrival of hepatic vein time and the enhanced peak time of liver parenchyma were recorded.Results In liver fibrosis group， the arrival time of hepatic vein(25.52±4.35) s was extended. The arrival time of the control group was (21.40±4.87) s. But there was not significant difference between the two groups The arrival time(16.45±2.86) s of hepatic vein in cirrhosis group was shorter than that of the liver fibrosis group(25.52±4.35) s and the control group(21.40±4.87) s. There was a statistically significant difference among them. The enhance peak of time of the liver parenchyma in liver fibrosis group and liver cirrhosis group showed a later onset than that of the control group， and there was a significant difference. Their enhanced peak time were (43.53±8.63) s， (56.78±11.56) s， and (28.45±8.32) s respectively. The arrival time of the ultrasound contrast material to liver artery， portal vein in three groups had no statistical significance difference.Conclusion Ultrasound imaging technology has a certain clinical value in the evaluation of the liver fibrosis diagnosed in the hepatitis and cirrhosis， which can better guide clinical treatment.

【Key words】 Ultrasound imaging; Liver fibrosis; Cirrhosis; SonoVue

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肝纖維化是各種慢性肝病向肝硬化進(jìn)展的一個中間階段，通過采用有效的抗纖維化治療，包括消除病因、加速降解過程或誘導(dǎo)星狀細(xì)胞凋亡等，均有可能使病程逆轉(zhuǎn)，所以對肝纖維化作出早期診斷并動態(tài)監(jiān)測其變化，對于慢性肝病的治療及改善預(yù)后有著重要的意義。目前對肝纖維化病變程度的診斷主要依靠肝臟穿刺作組織學(xué)檢查。CT灌注成像^［1］及磁共振彌散加權(quán)成像^{［2，3］}對評價肝纖維化具有一定價值，近年來，隨著超聲造影技術(shù)的不斷發(fā)展，諧波造影新技術(shù)可獲得組織或病灶血流灌注信號。本文旨在運(yùn)用超聲造影反映肝纖維化與肝硬化血流灌注特點(diǎn)，從而評估超聲造影在肝炎肝纖維化及肝硬化中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月～2011年5月筆者所在醫(yī)院傳染科慢性病毒性肝病患者40例。其中肝纖維化組30例，男20例，女10例，平均年齡（42.62±9.54）歲。肝硬化組10例，女3例，男7例，平均年齡（38.35±13.24）歲。全部病例經(jīng)肝組織穿刺活檢確診，肝纖維化程度的病理分級采用Scheuer方案^［4］，按肝纖維化程度不同分為5期：S0期：無纖維化；S1期：匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化；S2期：匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留；S3期：大量纖維間隔形成伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化；S4期：早期肝硬化或肝硬化。本研究將S1、S2、S3級為肝纖維化組，S4級重度肝纖維化（即臨床肝硬化）為肝硬化組，對照組10例，男5例，女5例，平均年齡（26.52±8.53）歲，來自排除肝臟存在局灶性病變或患有高血壓、心臟病，呼吸系統(tǒng)等循環(huán)系統(tǒng)疾病的健康志愿者。

1.2 儀器和方法 儀器為西門子-S2000彩色多普勒超聲顯像儀，凸形探頭，頻率為3.5 MHz。檢查所用的造影劑為博萊科公司生產(chǎn)的SonoVue，由六磷酸酯包裹的六氟化硫微泡組成，微泡平均直徑2.5 μm，造影前，用5 ml生理鹽水溶解并振蕩，使其充分混勻制備成混懸液備用，造影時每次抽取2.4 ml經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注。

所有病例均先用常規(guī)二維超聲掃查肝臟，觀察肝臟大小、形態(tài)、包膜，實(shí)質(zhì)回聲，肝靜脈的走行等，并用多普勒檢測肝動脈、門靜脈的流速，作出造影前的初步診斷。然后進(jìn)入造影模式，調(diào)節(jié)超聲儀器機(jī)械指數(shù)為0.09，增益、深度和深度增益補(bǔ)償?shù)阮A(yù)設(shè)置始終保持一致。推注造影劑同時啟動內(nèi)置計(jì)時器，采集至少120 s的動態(tài)造影數(shù)據(jù)。造影過程中受檢者保持平穩(wěn)呼吸，探頭位置保持不變，動態(tài)圖像存盤。通過回放動態(tài)圖像，記錄造影劑到達(dá)肝動脈時間、到達(dá)門靜脈時間以及到達(dá)肝靜脈時間，并應(yīng)用時間-強(qiáng)度曲線來輔助分析肝實(shí)質(zhì)最大強(qiáng)度時對應(yīng)的時間。所有患者的造影檢查由同一位操作者進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，相關(guān)性分析采用非參數(shù)方差分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 1例重度肝纖維化患者造影劑達(dá)肝內(nèi)血管時間及肝組織活檢，見圖1、圖2。

2.2 各組造影劑到達(dá)肝內(nèi)血管時間比較見 肝纖維化組超聲造影劑到達(dá)肝靜脈顯影時間較對照組延長，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），時間分別為（25.52±4.35） s、（21.40±4.87） s；肝硬化組超聲造影劑到達(dá)肝靜脈顯影時間較肝纖維化組、對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），時間分別為（16.45±2.86） s、（25.52±4.35） s、（21.40±4.87） s；肝纖維化組、肝硬化組的肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)峰值時間較對照組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），時間分別為（43.53±8.63） s、（56.78±11.56） s、（28.45±8.32） s。超聲造影劑到達(dá)肝肝動脈、門靜脈顯影時間在3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

慢性肝炎和肝炎后肝硬化是我國的多發(fā)病和常見病，目前評估肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)是肝組織活檢，但該檢查屬有創(chuàng)操作，存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且重復(fù)性差，不易為患者接受。超聲成像是醫(yī)學(xué)影像學(xué)中發(fā)展極為迅速的一門學(xué)科，以其便捷、無創(chuàng)、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于慢性肝炎的診斷中，但是肝纖維化和早期肝硬化由于沒有明顯的形態(tài)學(xué)改變，而此時肝臟血流動力學(xué)有所改變，常規(guī)超聲不能表現(xiàn)組織的微循環(huán)灌注，這限制了其對肝纖維化、早期肝硬化診斷的敏感性和特異性。近年來，超聲造影技術(shù)的突破性進(jìn)展，為慢性肝病的超聲評價提供了全新的手段。超聲造影定量分析軟件可通過分析感興趣區(qū)的造影劑微泡總量隨時間變化的規(guī)律，獲得肝內(nèi)血管和肝實(shí)質(zhì)的血流灌注參數(shù)^{［5，6］}。因此，超聲造影為評估肝炎肝纖維化及肝硬化血流動力學(xué)改變提供了有價值的功能信息。

本研究使用的超聲造影劑SonoVue為一種由微氣泡組成的血池型示蹤劑，其微泡平均直徑2.5 μm，故在血管中的行為與紅細(xì)胞相似，可反映肝內(nèi)的血流灌注情況。在脈沖反相諧波模式下超聲造影劑經(jīng)肘部淺靜脈注入人體后，微泡經(jīng)過肺循環(huán)后分別經(jīng)肝動脈和門靜脈進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)血竇，再由小葉間靜脈匯合到達(dá)肝靜脈^［7］。本研究分析不同程度肝纖維化造影劑到達(dá)肝動脈時間、到達(dá)門靜脈時間、到達(dá)肝靜脈時間及肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)峰值時間變化規(guī)律，結(jié)果表明，肝纖維化組超聲造影劑到達(dá)肝靜脈顯影時間較對照組延長，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝硬化組超聲造影劑到達(dá)肝靜脈顯影時間較肝纖維化組、對照組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝纖維化組、肝硬化組的肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)峰值時間較對照組延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其形成機(jī)制如下：在本研究中肝纖維化組中的纖維化程度S1期及S2期較多，此時肝臟纖維化程度較低，肝細(xì)胞有點(diǎn)灶狀壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)完整，Kupffer細(xì)胞增生肥大，造影劑停留于其內(nèi)，再到達(dá)肝靜脈，勢必會影響肝靜脈的顯影時間，因此，肝纖維化組的造影劑到達(dá)肝靜脈的時間與對照組相近甚至略有所延長。與Lim A K等^［8，9］報(bào)道有所不同，后者認(rèn)為除輕度肝炎超聲造影劑到達(dá)肝靜脈時間與正常組無明顯差異，中、重度肝炎及肝硬化中超聲造影劑到達(dá)肝靜脈時間均較正常對照組縮短。筆者將在以后的工作中擴(kuò)大樣本數(shù)量，對肝炎纖維化程度做進(jìn)一步的研究，

正常情況下，造影劑注入門靜脈，門靜脈在肝內(nèi)反復(fù)分支，注入肝血竇，經(jīng)肝靜脈注入下腔靜脈。而本研究中肝硬化組超聲造影劑到達(dá)肝靜脈時間較對照組、肝纖維化組明顯縮短，可能有以下幾方面原因：（1）肝內(nèi)血管動脈化，使造影劑于動脈期大量到達(dá)肝內(nèi)；（2）肝內(nèi)肝動脈、門靜脈及肝靜脈間出現(xiàn)大量短路分流；（3）肝外大量肺動靜脈分流；（4）心輸出量增加及體循環(huán)阻力下降也對通過時間的提前起一定作用。

肝纖維化組、肝硬化組的肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)峰值時間較對照組延長的原因在于造影劑微泡性質(zhì)穩(wěn)定，可以被肝竇和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬細(xì)胞吞噬，使實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)。隨著肝病的發(fā)展，肝臟出現(xiàn)肝纖維化、肝硬化，肝硬化血管阻力增高致使門靜脈灌注減少，可能造成肝實(shí)質(zhì)的增強(qiáng)峰值時間延長。

因此，肝炎肝纖維化及肝硬化的患者可以通過超聲造影技術(shù)，把超聲造影劑到達(dá)肝靜脈時間、肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)峰值時間作為定量指標(biāo)，用以判斷肝纖維化的程度。為肝炎患者的肝纖維化的程度提供新的診斷手段，可以更好的指導(dǎo)臨床的治療。由于超聲造影應(yīng)用于此類疾病診斷的時間不長，目前對各觀察指標(biāo)的特異性和敏感性及各指標(biāo)的綜合分析尚待于進(jìn)一步的研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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［2］ 王秋實(shí)，郭啟勇，梁長虹，等.MR彌散加權(quán)成像在免肝纖維化模型中的初步實(shí)驗(yàn)研究.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2007，23(7):952-955.

［3］ Lewin M， Poujol Robert A， Boelle PY， et al. Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C. Hepatology，2007，46(3):658-665.

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［8］ Lim A K， Taylor-Robinson S D， Patel N， et al. Hepatic vein transit times using a microbubble agent can predict disease severity non-invasively in patients with hepatitis C. Gut，2005，54(1):128-133.

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（收稿日期：2011-09-05）

（本文編輯：王宇）