小兒扁桃體擠切術與剝離術創傷比較

【摘要】 目的 前瞻性隨機對照研究小兒扁桃體擠切術與小兒扁桃體剝離術對機體的創傷大小。方法 選擇2008年1月~2009年3月濟寧交通醫院耳鼻喉科收治的扁桃體疾病手術患者，采用系統隨機化法將患者分為兩組，小兒扁桃體擠切組（A組）75例，行扁桃體擠切術；小兒扁桃體剝離術（B組）70例，行小兒扁桃體剝離術。統計分析兩組患者手術時間、術后發熱、手術后6 h內及術后第5~6天出血，放射性耳痛，術后創面瘢痕的差異。結果 兩組患者年齡性別構成比差異均無統計學意義（P>0.05），手術時間相比差異有統計學意義（P<0.05），術后發熱差異有統計學意義（P<0.05），手術后6 h內及術后第5~6天出血，放射性耳病及創面瘢痕差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 小兒扁桃體擠切術與小兒扁桃體剝離術相比，具有器械簡便，手術時間短，出血少創傷小，引起并發癥少等優點。

【關鍵詞】 小兒扁桃體； 擠切術； 剝離術； 機體創傷

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慢性扁桃體炎是臨床上最常見的疾病之一，在兒童多表現為腭扁桃體的增生肥大。據天津市兒童醫院耳鼻喉科（1964）對6~15歲小學生10085名的調查，本病發病率為22.04%^［1］。在臨床上對于慢性扁桃體炎或急性扁桃體炎反復發作，扁桃體過度肥大，常用于手術治療?，F將2008年1月~2009年3月在本院耳鼻喉科手術切除扁桃體145患者隨即分為兩組，小兒扁桃體擠切組(A組)75例和小兒扁桃體剝離組（B）組70例，并比較觀察兩種術式的手術時間長短及術后發熱、出血、耳痛、創面瘢痕等并發癥的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月~2009年3月在濟寧交通醫院住院手術的扁桃體病變患者作為研究對象。所有患者術前均行三大常規、凝血功能、肝功、腎功能、心電圖檢查。A組75例，男39例，女36例；年齡5~12歲，平均7.5歲，病程6個月~2年；以反復發熱為主要癥狀40例，以夜間打鼾、憋氣為主要癥狀35例；扁桃體Ⅰ度肥大19例，Ⅱ肥大30例，Ⅲ度肥大26例；扁桃體慢性炎癥48例（其中包括1例合并心肌炎病例），扁桃體單純肥大27例。B組70例，男38例，女32例；年齡4~13歲，平均8歲；病程5個月~2.5年，以反復發熱為主要癥狀46例，以夜間打鼾、憋氣為主要癥狀24例；扁桃體Ⅰ度肥大20例，Ⅱ度肥大29例，Ⅲ度肥大21例；扁桃體慢性炎癥44例，扁桃體單純肥大26例。

1.2 麻醉及手術方法 均采用氣管內插管全身麻醉。扁桃體擠切術：取仰臥位，使頭后仰，但不要后仰過甚。肩下墊枕，術者站立于患者的頭部，左手持壓舌板將舌面左側壓下，充分暴露左側扁桃體下極，右手持擠切刀將擠切刀環自左側扁桃體下極套入，沿扁桃體縱軸方向向上極移動，并抬起一隆起，抽出壓舌板，用左手拇指或食指把扁桃體組織全部壓入環內（注意不可將舌腭弓黏膜壓進刀環內，以免將其撕裂），使擠切刀旋轉90°（此時術者同時轉到患者左側），快速摘除左側扁桃體，同時快速用壓舌板將舌面右側壓下，同樣方法摘除右側扁桃體；術后立即用準備好的紗球壓入雙側扁桃體窩內止血2 min左右取出，仔細觀察有無出血、扁桃體殘留，如有明顯出血點，用電刀止血即可。如有扁桃體殘留可用小號刀再次切除。扁桃體剝離術：取平臥頭后仰下垂位，放入帶壓舌板的戴維斯開口器，按常規切口切開舌腭弓黏膜及咽腭弓黏膜，用剝離器自扁桃體上極分離至下極，用圈套器切除，術后用棉球壓迫止血或電刀止血。

1.3 觀察指標 手術時間，術后發熱，手術后6 h內及術后第5~6天內出血，術后放射性耳痛，術后創面瘢痕。擠切術由同一醫師完成，剝離術由同一醫生或本科室與擠切術醫師職稱相當者完成，術后藥物治療方案及護理常規一致。

1.4 統計學處理 年齡、性別構成及手術時間、術后發熱利用SPSS 11.3軟件進行統計學分析。觀察的指標，計量資料采用（x±s）表示。兩組數據間比較采用t檢驗及卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

145例患者均無發生殘體遺留，術后切除扁桃體全部常規送病理檢查，結果均顯示扁桃體慢性炎癥。兩組患者年齡、性別構成比方面差異均無統計學意義（P>0.05）；擠切組手術時間（45.2±12.0） min；剝離組手術時間（65.6±10.6） min，差異有統計學意義（P<0.05）。術后發熱擠切組（37.3±0.52） ℃，剝離組（37.9±0.4） ℃，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6 h內及術后第5~6天，出血例數擠切組明顯小于剝離組。發生放射性耳痛例數擠切組明顯小于剝離組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

145例患者均出院后半年隨診，擠切組75例癥狀體征全部消失，咽部檢查有1例創面瘢痕形成過多。剝離組70例患者癥狀體征全部消失，有4例患者創面瘢痕形成過多。

3 討論

慢性扁桃體炎手術治療已有兩千多年歷史，先經歷了指挖法、刺破法、電解術及圈套術等不同階段，目前主要采用剝離法和擠切法。剝離法術中步驟清楚，切除完整，對周圍組織損傷較少，適用于各種類型的扁桃體^［2］。擠切術最大優點是使用器械少，過程簡單，操作快速，創面光滑，是臨床上較為常用的一種扁桃體手術方法。

小兒扁桃體病變是耳鼻喉科常見病，在臨床上對于慢性扁桃體炎或急性扁桃體炎反復發作、扁桃體過度肥大影響呼吸，患兒常用手術切除為主。國內大多數醫院均采用全麻下用電刀或剝離器切除扁桃體，即所謂扁桃體剝離法。幾年來筆者對兒童扁桃體采用擠切法收到了很好效果。擠切組中術后6 h內及術后第5~6天無一例出血。術后其它并發癥亦出現較少，因為手術過程中擠切時間不超過1~2 min，刺激時間短，切除的扁桃體包膜完整光滑，無周圍黏膜牽拉分離損傷等，亦不易損傷扁桃體外側咽縮肌，故不易出血。剝離組術后6 h內出血病例較多，術后第5~6天出血多為繼發性出血，主要原因是局部反應膜開始脫落或有感染或咽下硬食時擦傷原來傷口^［3］。也可能與術中過多牽拉、甚至剝離至扁桃體外側咽縮肌內，使包膜不完整，對周圍組織損傷較重有關。這也是導致術后瘢痕形成過多的原因之一。擠切法與剝離法相比較出血率明顯降低，這與姜泗長等^［4］報告的擠切術后出血率似稍低有差異。咽部瘢痕多因手術中懸雍垂及腭弓損傷引起，較重者在咽部形成較廣泛的瘢痕，軟腭牽拉緊，懸雍垂明顯縮小，鼻咽腔關閉不全，故手術時應盡量少損傷扁桃體周圍組織。

本研究中兩組患者在年齡、性別的比較差異無統計學意義，具有較好的可比性，兩組患兒的圍手術期處理基本一致，增強了結果的可信度。統過幾個指標對照能較好反映手術本身對肌體的創傷程度。

兩種手術對肌體創傷程度有明顯不同的原因。手術時間延長使肌體遭受手術創傷的時間也隨之延長，必將會有更多的炎性介質、細胞因子的釋放^［5］，這可能是剝離術未能明顯減輕對肌體創傷的原因。這也可能是引起術后發熱患者較多的原因之一。扁桃體切除術雖屬耳鼻喉科最常見手術之一，仍不可忽視，稍不注意會給患者帶來并發癥或其他意外，故手術必須謹慎小心。基于筆者的經驗，扁桃體擠切術具有器械簡便僅需一把擠切刀和一個壓舌板，即可手術，手術時間短，對肌體創傷小、出血少等優點。但要較熟練地掌握這一手術有一定的難度。手術必須了解扁桃體周圍解剖結構及能熟練的掌握扁桃體剝離法，否則冒然采用擠切法，會帶來扁桃體周圍較多組織損傷，甚至遺留殘體。

參 考 文 獻

［1］ 黃選兆.竇用耳鼻咽喉科學. 北京：人民衛生出版社，1998：365.

［2］ 姜泗長. 耳鼻咽喉科卷. 北京：人民軍醫出版社，1994：425.

［3］ 王穎. 扁桃體-腺樣體切除術后繼發性出血的細菌學研究.國外醫學耳鼻喉科分冊，1985，9：290.

［4］ 姜泗長. 耳鼻咽喉科卷. 北京：人民軍醫出版社，1994.

［5］ 盧星，黃曉明，孫偉，等. 經胸前入路無注氣內鏡下甲狀腺手術與傳統手術創傷比較的隨機對照研究. 中華耳鼻喉科雜志，2010，45：898.

（收稿日期：2011-09-05）

（本文編輯：車艷）