非甾體類抗炎藥相關性上消化道出血的臨床分析

【摘要】 目的 探討非甾體類抗炎藥相關性上消化道出血的臨床特征。方法 選擇因嘔血或黑便就診并行急診胃鏡檢查確診的178例患者，分為NSAIDs組和非NSAIDs組，比較兩組患者臨床特征、內鏡下表現及幽門螺桿菌（Hp）感染情況。結果 兩組患者的年齡、伴隨的消化道癥狀、心腦血管病史、內鏡下表現比較差異有統計學意義（P<0.05）；而性別、出血方式、Hp感染比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 非甾體類抗炎藥相關性上消化道出血多見于伴有心腦血管疾病或病史的老年患者，多不伴有消化道癥狀，以胃黏膜糜爛及潰瘍居多，兩組患者Hp感染率無顯著性差異。

【關鍵詞】 非甾體類抗炎藥； 上消化道出血； 臨床特征

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非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）是一類通過抑制環氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素，亦可抑制炎癥過程中緩激肽的釋放，從而起到解熱、鎮痛、抗炎、抗風濕和抗血小板聚集作用的藥物。隨著近年來對其研究的不斷深入，目前在臨床上的應用相當廣泛，但其副作用也越來越受到大家的關注，尤其是上消化道出血。本研究通過對本院2008年1月1日~2010年12月31日178例住院患者的病例資料進行回顧性分析，探討NSAIDs相關性上消化道出血的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年1月1日~2010年12月31日因嘔血和（或）黑便就診并48 h內行胃鏡檢查確診的178例住院患者，除外肝硬化并門靜脈高壓出血、消化道腫瘤、賁門黏膜撕裂綜合征及外科手術、既往有潰瘍出血病史等情況，大便或嘔吐物潛血結果均為陽性。通過詢問病史將患者分為NSAIDs組與非NSAIDs組。其中NSAIDs組76例，年齡18~87歲，男41例，女35例，≥60歲患者50例，表現為嘔血17例；非NSAIDs組102例，年齡17~83歲，男54例，女48例，≥60歲患者23例，表現為嘔血26例。服用的NSAIDs包括阿司匹林、雙氯芬酸鈉、消炎痛、布洛芬、去痛片、對乙酰氨基酚等。服藥原因：感冒、發熱、頭痛、關節酸痛、心腦血管疾病等，及單純服用NSAIDs來預防心腦血管疾病。消化道癥狀指伴有如燒心、反酸、上腹部不適或隱痛等。

1.2 方法 對就診前１周內服用過NSAIDs，不論其服藥劑量多少及服藥時間長短，均定義為服用NSAIDs，排除服用激素類藥物和其他抗凝類藥物。應用Olympus-XQ260電子胃鏡進行急診內鏡檢查，Hp檢測采用13Ｃ-尿素呼氣試驗。對服用NSAIDs患者和未服用NSAIDs患者兩組之間的性別、年齡、消化道癥狀、出血方式、心腦血管病史、內鏡下表現及幽門螺桿菌感染情況進行比較。

1.3 統計學處理 用SPSS 17.0進行統計學處理，計數資料以率（%）表示，各組數據比較，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NSAIDs組與非NSAIDs組臨床特點比較 NSAIDs組患者以老年人居多，多不伴有消化道癥狀，多數有心腦血管病史，與非NSAIDs組患者相比差異具有統計學意義（P<0.01），而在性別及出血方式方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 NSAIDs組與非NSAIDs組內鏡下表現比較 NSAIDs組患者內鏡下多表現為糜爛性胃炎和胃潰瘍，共占89.5%，而十二指腸潰瘍卻遠少于非NSAIDs組患者，差異均具有統計學意義（P<0.01）。見表2。

2.3 NSAIDs組與非NSAIDs組Hp感染情況比較 NSAIDs組與非NSAIDs組兩組患者Hp感染率很相近，均為70%左右，兩者差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

目前NSAIDs在臨床上的應用相當廣泛，但其副作用也越來越受到關注，尤其是上消化道出血。NSAIDs損傷胃十二指腸黏膜的機制包括直接局部作用和系統作用兩方面。直接局部作用：NSAIDs呈弱酸性，在胃腔內低pH值的情況下呈非離子狀態，可透過細胞膜彌散進入黏膜細胞內，而黏膜細胞內的pH值較高，使NSAIDs呈離子化而在黏膜細胞內聚集，高濃度的NSAIDs產生毒性作用損傷細胞膜，從而促進氫離子反彌散，進一步損傷黏膜細胞，而黏膜細胞的損傷加重，更有利于NSAIDs進入細胞內，從而形成惡性循環；系統作用：NSAIDs抑制環氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成前列腺素，使胃黏液分泌減少，黏液層厚度變薄，黏液的黏滯度降低，從而有利于氫離子反彌散，另一方面，前列腺素的生成受抑制，黏膜的血流量將減少，黏膜分泌碳酸氫鹽的量亦下降，從而削弱了胃十二指腸黏膜對胃酸/胃蛋白酶的防御作用^［1］。

本研究顯示，NSAIDs相關性上消化道出血的臨床特點有：（1）伴有心腦血管疾病或病史的老年患者多見，出血多不伴有如燒心、反酸、上腹部不適或隱痛等消化道癥狀，內鏡下表現為胃黏膜糜爛及潰瘍居多；本組資料中，NSAIDs組中老年人占65.8%，有心腦血管病史的患者占60.5%，內鏡下表現為糜爛性胃炎和（或）胃潰瘍的患者共占89.5%，而出血伴有消化道癥狀的患者僅占32.9%，與非NSAIDs組比較差異有統計學意義（P<0.01）。其原因與多方面因素有關：①從年齡上來說，老年人胃黏膜防御機能減退，使前列腺素生成減少，此時上消化道黏膜的微循環功能變弱，防御作用削弱，另外，老年人肝腎功能逐漸減退，藥物代謝及清除能力下降，導致NSAIDs血漿半衰期延長，增加了對上消化道黏膜的損害。②隨著年齡的增高，合并心腦血管疾病多見，而心腦血管疾病需長期服用NSAIDs，如阿司匹林等，NSAIDs具有抗血小板聚集的作用，容易誘發出血。③由于攝入NSAIDs后接觸胃黏膜的時間較十二指腸長，加之胃內液體呈酸性，促進NSAIDs對黏膜的損傷，因而與胃黏膜的關系更為密切。④NSAIDs組出血前消化道癥狀不明顯，可能是由于NSAIDs可產生局部或全身的鎮痛作用，從而在一定程度上掩蓋了消化道癥狀^［2］。（2）NSAIDs組與非NSAIDs組兩組患者Hp感染率差異無統計學意義（P>0.05），說明NSAIDs和Hp可能是兩個各自獨立的病因，并不一定存在相互影響的關系；Hp感染與NSAIDs相關性胃腸黏膜病變的關系，目前還存在較大的爭議，有學者認為^{［3，4］}Hp感染增加了NSAIDs相關性胃黏膜的損害；喬進朋等^［5］的研究認為不論老年患者還是中青年患者，其Hp的感染率均為NSAIDs組低于非NSAIDs組；而本研究未得出陽性結果，這可能與本組資料檢測Hp采用13Ｃ-尿素呼氣試驗，而未采用黏膜活組織檢測有一定的關系，下一步可采用13Ｃ-尿素呼氣試驗和黏膜活組織兩種方法檢測Hp，分組統計進行比較，得出的結論將更有說服力。

綜上所述，NSAIDs相關性上消化道出血大多數隱匿起病，老年人伴有心腦血管病史的患者，需長期服用該類藥物時，醫師應監測上消化道出血的副作用，必要時提前采取預防措施。因此，如何防治NSAIDs引起的胃腸道損害已成為臨床上一個重要而急需解答的課題。

參 考 文 獻

［1］ 周洪波，李旖旎，李峰.非甾體抗炎藥相關性上消化道出血的臨床特征及防治.中國現代藥物應用，2008，2(19):39-41.

［2］ Cappell MS，Feng PH，Azuma T，et al.Diagnosis and treatment of nonsteroidal anti-inflammatary drug-associated upper gastrointestinal toxicity.Gastroenterol Clin North Am，2000，29:97-124.

［3］ Rollhauster C，Fleischer DE.Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding.Endoscopy，2002，34:111-118.

［4］ 高琦，董志超.非甾體類抗炎藥相關性上消化道出血的臨床特點.中國實用醫藥，2009，4(32):11-12.

［5］ 喬進朋，魯力鋒，殷桂香，等.非甾體類抗炎藥致上消化道出血98例.臨床合理用藥，2009，2(13):21-23.

（收稿日期：2011-08-10）

（本文編輯：郎威）