嬰幼兒支氣管肺炎早期X線診斷的回顧分析

【摘要】 目的 探討嬰幼兒肺炎的早期X線征象，旨在提高嬰幼兒早期支氣管肺炎的X線診斷符合率。方法 回顧分析經拍片動態觀察的嬰幼兒肺炎早期CR照片及治療過程或治療后的CR照片共72例，所有病例均經住院治療證實。結果 嬰幼兒肺炎早期的主要X線征象有肺內小病灶、局部肺氣腫或肺膨脹、肺門增濃、支氣管通氣征、遮蔽征、呼吸功能障礙等，這些征象大都在發病1～3 d即可出現，其中肺氣腫為嬰幼兒肺炎患兒出現最早且多見的X線征象之一。結論 掌握嬰幼兒支氣管肺炎的早期X線征象，并結合臨床資料，嬰幼兒支氣管肺炎的早期X線診斷是完全可能的。

【關鍵詞】 早期嬰幼兒支氣管肺炎； X線； CR

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支氣管肺炎是威脅我國兒童尤其是嬰幼兒健康的最常見的嚴重的疾病，無論是發病率還是病死率均居首位^［1］。對本病及時診斷，尤其是早期診斷，能使嬰幼兒得到及時準確的治療，減少并發癥的發生。本文收集2009年12月～2011年7月住院治療、有較全臨床資料的嬰幼兒肺炎的病例；對其中在早期CR檢查考慮支氣管肺炎，而在治療過程中CR復查證實或臨床治療證實的病例72例進行回顧性分析，重點探討嬰幼兒早期支氣管肺炎的X征象?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組72例，男33例，女39例；新生兒3例（4％），2～12個月34例（47％），1～2歲24例（33％），2～3歲11例（15％）。

1.2 主要臨床表現 體溫：高熱34例（47％），低熱23例（32％），不發熱15例（21％）?？人?、氣促58例（81％），煩躁不安、呻吟式哭鬧28例（39％），鼻翼煽動、三凹征、口唇發紺21例（30％），嘔吐、腹瀉、腹脹、拒食22例（31％），嗜睡6例（8％），肝大19例（26％）。肺部啰音44例（61％），呼吸頻率增快53例（74％）。實驗室檢查：白細胞增高42例（58％），正?；蚱?0例（42％），血清C反應蛋白升高37例（51％）。

1.3 方法

1.3.1 投照方法 （1）全部病例均照胸部正位片；（2）采用110 KV，2.5 mAS，加床下濾線器，平靜呼吸下抓拍；（3）由富士CR進行圖像處理。

1.3.2 照片入選標準 （1）發病1～3 d的嬰幼照片；（2）均住院治療并有治療后動態觀察的照片；（3）均經拍片動態觀察或經治療最終證實為肺炎；（4）選取CR優質胸部正位片。

2 結果

2.1 發病1～3 d的嬰幼兒CR胸片X線所見 （1）顯示肺內病灶33例（46％）；其中28例（39％）表現為沿兩下肺紋理分布小斑片狀、邊緣模糊陰影，5例（7％）融合為小片狀或片狀模糊影。（2）遮蔽征37例（51％），表現為心臟或縱隔或橫膈影模糊。（3）肺紋理增重58例（81％），表現為兩肺中內帶紋理增多、模糊或出現條狀陰影，甚至聚成網形。（4）肺門增大、增濃、結構紊亂47例（65％）。（5）肺氣腫48例（67％）。其中17例（35％）表現為兩肺野透光度增強、肺紋理減少、膈肌低平，肋骨接近水位、肋間增寬；31例（65％）表現為雙側或一側局限性透光度增強，膈面輕度變平下移；11例結合胸部透視，表現為膈肌運動減弱、膈肌-肋骨運動失調、呼氣與吸氣期肺透光度差別不大。（6）支氣管充氣征28例（39％），多累及3～4級支氣管，表現為管狀透亮陰影與增濃的肺門及局部透光度減弱的肺野形成鮮明雙比，呈“雙軌征”。

2.2 治療過程中CR追蹤復查顯示 （1）大部分病例肺炎病灶1～2周基本吸收，個別病例1月后復查肺野內仍存在少許斑點狀高密度影；（2）急性肺膨脹或局限性肺氣腫大多數在肺炎發病初期出現；（3）肺野肺紋理臟、亂存在時間較長；（4）約占半數小病灶在發病3～5 d融合；（5）早期表現肺氣腫或肺膨脹而無明顯病灶的病例中，17例在發病3～5 d出現實變灶；（6）2例合并胸腔少量積液。

3 討論

嬰幼兒支氣管肺炎的病理改變始于細支氣管及終末細支氣管，累及呼吸性細支氣管和肺泡^［2］。由于小兒支氣管發育尚不完善，管腔較小，一旦發生炎癥極易造成阻塞^［3］。早期因支氣管的分泌物少，形成支氣管半阻塞的活瓣作用，由于胸腔負壓的原因，氣體易進不易出，形成局限性肺泡充氣過大，致局限性肺氣腫(圖1)。如果小支氣管及細支氣管廣泛受累，則出現雙肺彌漫性阻塞性肺氣腫，表現為雙肺過度充氣、肺野透明度增加，但呼吸兩相變化不明顯，膈低平、運動減弱——即雙肺膨脹(圖2)。局限性肺氣腫及肺膨脹可合并肺小葉不張，但從影像上不能區分小葉肺炎病灶和小葉肺不張病灶。局限性肺氣腫及肺膨脹在該組共出現48例約占67％，17例無明顯病灶但具有肺過度充氣的患兒，在病后4～6 d復查，肺內出現病灶(圖3、4)，與支氣管肺炎的病理過程有關。說明此征具有早期診斷意義。

炎癥沿橫向蔓延引起支氣管周圍炎和周圍肺泡炎，通過肺泡孔和朗伯特管向鄰近肺泡蔓延累及肺小葉，在較短時間內可由少許小葉肺泡炎演變為毗鄰眾多小葉肺泡炎。新生兒和嬰幼兒患病后躺臥病床上，脊柱兩旁肺組織受壓迫，影響受壓肺局部血液循環，及肺換氣功能障礙而導致了病變進展等情況。早期沿脊柱兩側肺野可先出現邊緣模糊小片陰影，兩側肺門形態從正常轉變為增深模糊影^［4］(圖1，2)。隨著病情的發展及病程的進展，小病灶可逐漸增多并有融合傾向。該組顯示肺內病灶33例，其中28例表現為脊柱兩側肺野小片狀模糊影或表現為沿兩下肺紋理分布小斑片狀、邊緣模糊陰影(圖5)，5例融合為小片狀、片狀模糊影。由于病灶的浸潤及重疊常致心臟、縱隔及橫膈圓頂之某一邊緣模糊不清，稱之為“遮蔽征”(圖6)，本組51％出現此征。肺門淋巴結或肺門局部組織感染產生滲出液，以及肺門前后的肺實質炎性浸潤病灶的重疊，可致肺門增深、結構模糊，本組共47例出現肺門改變。含氣支氣管征產生的病理基礎為支氣管周圍的間質浸潤和鄰近肺泡的實變對充氣支氣管的襯托(圖7)，該組出現28例。

嬰幼兒的肺間質組織發育好，患支氣管肺炎時，可出現肺間質X線征象。病毒性肺炎以間質受累為主，但亦可累及肺泡；細菌性肺炎以肺實質損害為主。臨床上支氣管肺炎與間質性肺炎兩者常同時并存^［1］。大部分嬰幼兒支氣管肺炎都伴隨肺紋理增多、輪廓不清或模糊，因而在嬰幼兒支氣管肺炎中是常見而重要的征象。該組81％出現此征。增多、紊亂、模糊的肺紋理伴隨肺內小片狀、斑點狀及擬似斑點狀陰影時，肺野內就會顯得“臟、亂”（圖8）。因此，肺內病灶尤其是小病、肺門增深模糊、肺紋理增重或肺野“臟、亂”改變、遮蔽征、支氣管充氣征等是早期支氣管肺炎的重要X線征象。

由此可見，早期嬰幼兒支氣管肺炎的X線診斷僅依靠病灶是不夠的，不能反映本病的全部病理基礎，必須進一步研究某些有價值的征象，如局限性肺氣腫或急性肺膨脹或透視下顯示的呼吸功能障礙、肺門增濃、肺紋理增多或肺野“臟、亂”改變、支氣管空氣征、遮蔽征等。

這些征象大都在發病1～3 d即可出現，這說明X線早期診斷是完全可能的。氣管肺炎的癥狀和體征，有時不明顯或不同步出現，頗難早期診斷，但是加強對上述X線征象的認識和重視，就能提高早期嬰幼兒支氣管肺炎的X線診斷率，補充臨床在嬰幼兒支氣管肺炎早期診斷上的局限性。

參 考 文 獻

［1］ 王慕逖.兒科學.第4版.北京：人民衛生版社，1999：248-253.

［2］ 蘇惠群，吳振華.呼吸系統影像鑒別診斷指南.北京：人民軍醫出版社，2005：120-127.

［3］ 榮獨山.X線診斷學.第2版.上海：上?？茖W技術出版社，2000：83.

［4］ 包紹林，吳建華.小兒X線臨床診斷.杭州：浙江科學技術出版社，2000：51-53.

（收稿日期：2011-09-16）

（本文編輯：車艷）