基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺設(shè)計(jì)

【摘要】 目的 構(gòu)建半自動化的、基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺，為臨床、教學(xué)、科研提供統(tǒng)計(jì)資料。方法 以《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中的患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）為監(jiān)測目標(biāo)，在獲取患者出院后相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，構(gòu)建相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，構(gòu)建半自動化的、基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺，統(tǒng)計(jì)病患在住院期間的壓瘡發(fā)生率、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、剖宮產(chǎn)率等資料。結(jié)果 通過此平臺的設(shè)計(jì)及應(yīng)用，較以前醫(yī)院的工作動態(tài)報(bào)表的指標(biāo)更全面、具體，更側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的控制與管理，能更直接、更全面的為治療方案的改進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管提供依據(jù)，并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療行為中的決策。結(jié)論 基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺的設(shè)計(jì)，可以更好的貫徹衛(wèi)生部組織制定的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系； 患者安全類指標(biāo)； 病案首頁建設(shè)平臺



為建立完善適合我國國情的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作的規(guī)范化、專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化，改善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，衛(wèi)生部組織制定了《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》［1］。共包括7類指標(biāo)：住院死亡類指標(biāo)、重返類指標(biāo)、醫(yī)院感染類指標(biāo)、手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)、患者安全類指標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)、醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)。較以前醫(yī)院的工作動態(tài)報(bào)表的指標(biāo)更全面、具體，更側(cè)重于內(nèi)涵質(zhì)量的控制與管理。但這7類指標(biāo)中有部分指標(biāo)可以利用醫(yī)院病案管理系統(tǒng)（HIS系統(tǒng)）自動生成，如醫(yī)院運(yùn)行管理類的大部分指標(biāo)，而其他類指標(biāo)中大部分指標(biāo)在醫(yī)院現(xiàn)有的管理系統(tǒng)中無法統(tǒng)計(jì)，而人工統(tǒng)計(jì)既費(fèi)時、費(fèi)力，又不準(zhǔn)確。

本課題的主要研究工作即以《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中的患者安全類指標(biāo)（patient safety indicators）為監(jiān)測目標(biāo)，在獲取患者出院時相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，在醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中構(gòu)建半自動化的、基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺，在患者離院前將統(tǒng)計(jì)指標(biāo)要求的信息錄入系統(tǒng)，自動生成統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，為臨床、教學(xué)、科研提供統(tǒng)計(jì)資料。主要統(tǒng)計(jì)患者在住院期間的壓瘡發(fā)生率、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、剖宮產(chǎn)率等資料，利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，構(gòu)建相應(yīng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，為治療方案的改進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管提供依據(jù)，并指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療行為中的決策。

1 系統(tǒng)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

通過電子病歷系統(tǒng)中的數(shù)字技術(shù)，在病案首頁背面空白處增加填寫項(xiàng)目，把衛(wèi)生部要求的《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中的患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)資料存儲到數(shù)據(jù)庫中，構(gòu)建患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺。然后通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，從中挖掘出可以作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層和管理層進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管的重要信息，同時指導(dǎo)臨床開展質(zhì)量控制，并作為治療的經(jīng)驗(yàn)知識和優(yōu)化知識，保證臨床質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，提高臨床治療的準(zhǔn)確性和合理性，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

1.1 體系結(jié)構(gòu) 本系統(tǒng)在分析臨床醫(yī)生診療疾病過程的基礎(chǔ)上，綜合應(yīng)用一般模型和形象思維模型的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺體系結(jié)構(gòu)［2］。見圖1。

1.2 患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators） （1）住院患者壓瘡□（選項(xiàng)①有，②無）。（2）輸液反應(yīng)□（選項(xiàng)①有，②無，③未輸液）。（3）術(shù)中異物遺留□（選項(xiàng)①有，②無，③未手術(shù)）。（4）醫(yī)源性氣胸□（選項(xiàng)①有，②無）。（5）醫(yī)源性意外穿刺傷□（選項(xiàng)①有，②無）。（6）醫(yī)源性意外撕裂傷□（選項(xiàng)①有，②無）。（7）醫(yī)院內(nèi)跌倒□（選項(xiàng)①有，②無）。（8）醫(yī)院內(nèi)墜床□（選項(xiàng)①有，②無）。（9）新生兒產(chǎn)傷□（選項(xiàng)①有，②無，③其它（死胎等））。（10）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷□（選項(xiàng)①有，②無，③剖宮產(chǎn)）。

在病案首頁背面設(shè)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)項(xiàng)目（因原病案首頁有輸血反應(yīng)項(xiàng)目，未設(shè)計(jì)該項(xiàng)目），由臨床主管醫(yī)師在患者住院期間，將統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中要求的信息準(zhǔn)確點(diǎn)擊選項(xiàng)錄入，首頁平臺上的信息第一項(xiàng)至第八項(xiàng)為所有病歷必填項(xiàng)目，第九項(xiàng)和第十項(xiàng)為產(chǎn)科病歷必填項(xiàng)目，任一項(xiàng)目未錄入均不辦理出院手續(xù)。

1.3 患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）統(tǒng)計(jì) 按照統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算公式，在電子病歷系統(tǒng)中設(shè)計(jì)統(tǒng)計(jì)表格，自動形成數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括壓瘡發(fā)生率、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率、陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、剖宮產(chǎn)率等，以壓瘡發(fā)生率、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率為例。

1.3.1 住院患者壓瘡發(fā)生率（Pressure Ulcer）（ICD 10：L89 01） 表達(dá)方式：住院患者壓瘡發(fā)生率=發(fā)生壓瘡的出院患者人次同期出院患者人次×100%。

1.3.2 新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（Birth Trauma Injury to Neonates）（ICD 10：P10-P15） 表達(dá)方式：新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率=發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次同期活產(chǎn)兒人數(shù)×100%。

陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率、輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度、剖宮產(chǎn)率等表達(dá)方式與此類似。

1.4 患者安全類指標(biāo)數(shù)據(jù)庫

1.4.1 規(guī)則的表示 醫(yī)院電子病案中的信息主要包括：患者數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)、臨床學(xué)科專業(yè)技術(shù)數(shù)據(jù)。通過衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》［1］中的患者安全類指標(biāo)（Patient Safety Indicators）建立的病案首頁平臺，以此為規(guī)則提取電子病案數(shù)據(jù)，為醫(yī)生治療方案的改進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管提供依據(jù)，并對醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為進(jìn)行更加完善的指導(dǎo)。

1.4.2 技術(shù)措施

1.4.2.1 歸檔平臺整合數(shù)據(jù) 數(shù)據(jù)整合采用各個服務(wù)器進(jìn)行無關(guān)聯(lián)的解決方案，各個服務(wù)器的數(shù)據(jù)定期傳輸?shù)綒w檔平臺服務(wù)器進(jìn)行統(tǒng)一處理，不影響各個服務(wù)器業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)行［3］。

1.4.2.2 各種數(shù)據(jù)庫間的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換和共享，（oracle/sql_server/sysbase/access/db2）進(jìn)行各種開發(fā)工具的通用性研究［4］。

1.4.2.3 實(shí)現(xiàn)各種數(shù)據(jù)庫的自由轉(zhuǎn)換，使數(shù)據(jù)的通用性達(dá)到跨平臺。采用當(dāng)前先進(jìn)的xml數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換方式，支持各種數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)換傳輸。

1.4.2.4 兼容各種開發(fā)語言開發(fā)的應(yīng)用程序 此平臺支持所有當(dāng)前流行的開發(fā)語言開發(fā)的程序，真正做到了跨平臺。

1.4.3 技術(shù)特征［5］

1.4.3.1 高安全性 集中化數(shù)據(jù)管理，所有數(shù)據(jù)均存在于中央數(shù)據(jù)庫。各終端通過網(wǎng)絡(luò)訪問、操作數(shù)據(jù)，所有數(shù)據(jù)均發(fā)生在中央數(shù)據(jù)庫，由專人管理，從而保證了數(shù)據(jù)的安全性。所有終端操作員通過各自賬號、密碼登錄各自系統(tǒng)。

1.4.3.2 高可靠性 由于采用集中化數(shù)據(jù)管理，所有數(shù)據(jù)均保存在中央數(shù)據(jù)庫上，充分利用服務(wù)器終端數(shù)據(jù)庫提供的數(shù)據(jù)維護(hù)功能，同時對中央數(shù)據(jù)庫進(jìn)行雙機(jī)熱備份，從而保證了數(shù)據(jù)的高可靠性，高一致性。

1.4.3.3 高效性 將許多復(fù)雜、費(fèi)時涉及數(shù)據(jù)量大的任務(wù)以存儲過程的形式在服務(wù)器端完成，減少了訪問數(shù)據(jù)庫次數(shù)，減少了網(wǎng)絡(luò)流量，提高了系統(tǒng)的執(zhí)行效率。

1.4.3.4 高靈活性 系統(tǒng)設(shè)置了大量可維護(hù)參數(shù)，通過參數(shù)設(shè)置，根據(jù)醫(yī)院管理要求，方便對程序的靈活設(shè)置。

1.5 患者安全類指標(biāo)數(shù)據(jù)庫規(guī)則及構(gòu)建

1.5.1 規(guī)則的表示 獲得知識以后就需要對知識進(jìn)行表示。知識表示是對給定事物的一種約定描述，是知識的符號化過程。通常，知識庫中的知識主要以規(guī)則和對象的形式存在。在實(shí)際應(yīng)用中，知識表示可以采用謂詞邏輯方法、產(chǎn)生式規(guī)則法、框架法以及面向?qū)ο蠓椒ǖ取＊?/p>

產(chǎn)生式規(guī)則是專家系統(tǒng)中使用最多的知識表示方法，其一般形式如下:IF（P1）［AND（P2），AND（P3），…，AND（Pm）］THEN（Q）這里，Pl，P2，…，Pm表示各個產(chǎn)生式的前提，也可稱為條件、前提條件，Q表示產(chǎn)生式的結(jié)論及動作，也可稱作后件。整個產(chǎn)生式的含義是：如果前提P（P至Pm）被滿足，則可推出結(jié)論Q或執(zhí)行Q所規(guī)定的操作。在規(guī)則表達(dá)時，按順序、相應(yīng)條件自上而下組織規(guī)則，這樣在后面的推理中避免多余重復(fù)的結(jié)果，比較符合專家處理問題的思維方式。面向?qū)ο蠓椒ㄊ抢妹嫦驅(qū)ο笾械念惡蛯ο髞肀硎局R。面向?qū)ο笾械睦^承性很自然的表示了分類，而它的繼承性和封裝性使知識表示具有很強(qiáng)的可擴(kuò)充性，同時也具有清晰性和簡潔性。面向?qū)ο蠓椒ǖ闹饕ぷ魇菂^(qū)分對象和類，其知識抽取的基本思路是：首先識別知識領(lǐng)域中的對象，然后把具有相似屬性和操作的對象歸并成一類，層層抽取，層層歸類，直到無共性為止，最后形成知識模型。由于醫(yī)學(xué)知識范圍廣泛，類型復(fù)雜，在比較各種知識表示方法，并具體分析系統(tǒng)知識庫的基礎(chǔ)上，本系統(tǒng)的知識表示主要采用產(chǎn)生式規(guī)則法。用產(chǎn)生式規(guī)則方法，將治療方案知識分別整理成一條條規(guī)則，放在知識庫中，然后經(jīng)過推理去尋求答案。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建 知識庫是用于存放用戶提供的初始事實(shí)、問題描述以及系統(tǒng)運(yùn)行過程中得到的中間結(jié)果、最終結(jié)果、運(yùn)行信息（如推出結(jié)果的知識鏈）等的工作存儲器。數(shù)據(jù)庫的內(nèi)容是在不斷變化的。在求解題的開始時，它存放的是用戶提供的初始事實(shí)。在推理過程中它存放每一步推理所得到的結(jié)果。

2 結(jié)語

通過《基于患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺設(shè)計(jì)》工作的成功開展，可以為臨床、教學(xué)、科研提供統(tǒng)計(jì)資料，為治療方案的改進(jìn)提供依據(jù)，并指導(dǎo)臨床醫(yī)師在醫(yī)療行為中的決策。

同時《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》中住院死亡類、重返類、醫(yī)院感染類、手術(shù)并發(fā)癥類等指標(biāo)同樣可以應(yīng)用本平臺，制定相應(yīng)的項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，這為治療方案的改進(jìn)和醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管提供有力的依據(jù)，并可以更好的指導(dǎo)臨床醫(yī)師在醫(yī)療行為中的決策。

患者安全類指標(biāo)統(tǒng)計(jì)的病案首頁建設(shè)平臺的設(shè)計(jì)，將會準(zhǔn)確、及時的產(chǎn)生衛(wèi)生部新制定的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)，為臨床醫(yī)師提高診療質(zhì)量，保證患者安全提供參考依據(jù)，為醫(yī)院質(zhì)量控制與管理提供決策依據(jù)，為上級衛(wèi)生部門評價醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全提供客觀依據(jù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）［S］，2011.

［2］ 徐天和.中國醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)百科全書#8226;統(tǒng)計(jì)管理與健康統(tǒng)計(jì)分冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.

［3］ 秦琛.基于數(shù)據(jù)倉庫的醫(yī)療決策支持系統(tǒng)的研究［D］.吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文，2005.

［4］ 許潔馨，馬玉書，范明.知識庫系統(tǒng)導(dǎo)論［M］.北京：科學(xué)出版社，2000.

［5］ Nada Lavrac，Marko Bohanec，Aleksander Pur，et al.Andrej Kobler1Data mining and isual2ization for decision support and modeling of public health-care resources［J］.Journal of Biomedical Informatics，2006.

（收稿日期：2011-10-13）

（本文編輯：郎威）