老年髖部骨折圍手術期治療

【摘要】 目的 總結老年髖部骨折圍手術期的治療方法及療效。方法 回顧分析2007年5月～2010年5月62例72歲以上老年髖部骨折患者的臨床資料，經細致圍手術期處理，采用不同的手術方式進行治療。結果 62例均手術成功，出現并發癥27例，死亡3例，1例術中出現呼吸心跳停止，暫停手術，病情穩定3周后二次手術痊愈。療效評定：優42例，良10例，可7例，差3例，優良率83.4%。結論 對老年髖部骨折患者圍手術期要根據患者個體情況制定合適的治療方案，手術前評估，控制和預防并發癥，是提高手術治療成功的保證。

【關鍵詞】 老年； 髖部骨折； 圍手術期

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髖部骨折多見于老年患者，隨著生活水平的提高和社會老齡化，老年髖部骨折發病率亦越來越高。由于老年患者全身機能衰退，保守治療勢必引起諸多并發癥，因此，普遍認為手術是首選治療方案［1］。但術中及術后極易發生并發癥，為提高手術安全性，降低病殘率及早期死亡率，回顧分析2007年5月～2010年5月62例72歲以上老年髖部骨折的病例，對圍手術期的治療的臨床資料進行總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男34例，女28例，年齡72～93歲，平均78歲。左髖36例，右髖26例。股骨頸骨折26例，其中GardenⅠ型4例，Ⅱ型6例，Ⅲ型9例，Ⅳ7例。股骨粗隆間骨折36例，其中EvansⅠ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例，Ⅳ型17例。60例伴有不同程度的內科疾病，心血管疾病3例，腦血管疾病21例，呼吸系統疾病6例，糖尿病7例，消化系統疾病5例，貧血6例，感染性疾病4例，個別患者達5種疾病，平均為3種。

1.2 術前準備 所有患者入院后均給以下肢皮膚牽引，詳細采集病史（尤其是心腦血管疾病，免疫系統疾病，糖尿病等），了解傷前肢體活動情況及精神營養狀況，調節平時應用的某些藥物如降壓藥、抗凝藥等，完善各項輔助檢查，常規行心肺功能測定，以及對原發病進行專項檢查，協同麻醉科、內科進行針對性短期強化性治療，篩選患者，積極有效治療合并癥，使其達到安全標準。血壓＜160/90 mm Hg，心律失常＜6次/min，無氣促、咳嗽，PaO2＞60 mm Hg，尿蛋白＜++，血BUN及Cr正常，無黃疸，空腹血糖＜8 mmol/L，HGB＞100 g/L，血漿蛋白＞30 g/L，維持水電解質平衡，糾正貧血及營養不良，同時給以心理疏導，為盡快進行手術和確保麻醉安全創造條件，62例患者分別于傷后3～10 d進行手術治療，平均為6 d。

1.3 麻醉及手術方案 本組62例采用硬膜外腔神經阻滯麻醉50例，全麻12例。股骨頸骨折24例，人工全髖關節置換術4例，骨水泥股骨頭假體置換12例，非骨水泥股骨頭假體置換8例。股骨粗隆間骨折38例，DHS固定11例，LC-DCP固定18例，PFN固定3例，空心釘固定4例，股骨近端解剖板固定2例。

1.4 術后處理 本組62例患者術后于重癥監護室監護48～72 h，嚴密觀察生命體征、意識、血氧飽和度、尿量及電解質變化，指導鍛練，加強護理，常規應用抗生素3～5 d，常規低分子肝素針抗凝，低分子右旋糖酐擴溶7～10 d，根據病情3～4周后逐漸扶拐下床活動，定期隨訪。

2 結果

本組62例患者，平均手術時間80 min，平均出血量400 ml（10~900 ml），術中輸血30例。術后并發癥27例，其中腦血管意外引起肢體障礙或對側肢體障礙3例，肺部感染3例，應激性潰瘍1例，尿路感染9例，精神障礙5例，術中骨水泥反應引起患者昏迷2例，1例術中出現呼吸心跳停止，暫停手術，病情穩定3周后二次手術痊愈，肺動脈栓塞及其合并癥死亡3例，其他均在住院期間治愈。62例病例獲得14～26個月隨訪，平均20個月，按Harris標準評分［2］，優2例，良10例，可7例，差3例，優良率83.4%。出院后1例發生股骨頭壞死行人工髖關節置換術，3例內固定松動及折斷，再次內固定手術治療，2例發生髖內翻，1例患者于術后2個月死于腦血管意外，1例于1年后死于肺源性心臟病。

3 討論

3.1 患者的篩選 老年人由于身體機能衰退，容易發生臟器的退化和疾病。本組62例多合并有內科疾病，在治療上有一定的復雜性。隨著麻醉技術的進步，內固定物及器械的改進，手術技術的提高以及對圍手術期的重視，為手術治療老年髖部骨折提供了有利的條件，促進了患者早日康復，避免長期臥床帶來的并發癥，降低病殘率。但據文獻報道，股骨粗隆間骨折術后1～2年內的死亡率卻并沒有明顯下降［3］，傷后6個月內病死率較高，1年內的病死率為12%～36%［4］。且有些患者死亡往往發生在住院期間，本組髖部骨折3例分別發生在術后5 d、8 d、12 d。因急性肺動脈栓塞，當天死亡2例，其中1例于搶救后第5 d因代謝性堿中毒，左心功能衰竭死亡。醫療糾紛的存在，對醫生的治療方式，心身健康產生了很大的影響。因此，圍手術期的治療及手術病例的篩選顯得十分重要。

嚴格選擇患者，合理掌握手術時機，有移位的老年髖部骨折雖有手術指征，但由于生理機能衰退及內科疾病的存在，術前應全面檢查，依照ASA分級標準進行評估。本組62例患者入院后均給以下肢皮膚牽引、全面檢查，治療內科合并癥，評估全身各臟器功能狀況，為手術治療創造條件。

高齡患者臥床時間越長，并發癥越多，死亡率越高，所以多數學者提倡早期手術［5］。本組62例在骨折后3～10 d內進行手術，3例全身機能差，通過內科積極治療合并癥得到控制，于傷后10 d內進行手術。此外作者認為，圍手術期安全是早期能否進行手術的保證。

3.2 短時有效的內科強化治療 老年患者應激與免疫反應降低，營養狀況偏差，合并有慢性病多，常規治療可能在圍手術期引發心腦血管疾病等并發癥。為縮短臥床時間，促進麻醉和手術安全，必須多學科合作，對老年患者圍手術期實施高效能針對性內科強化治療與評估。（1）評估心肺功能，行胸片，心臟彩超及雙下肢動靜脈彩超，血氣分析檢查，請相關科室會診，確定最佳麻醉方式及手術方案。（2）對抗凝藥（低分子肝素），抗血小板藥物（阿司匹林），心血管系統藥物，鎮靜催眠藥，術前應給以調整或停用這些藥物［6］。（3）基礎病的治療，有高血壓者將收縮壓降低原血壓水平20%，舒張壓降至95 mm Hg以下，心電圖示心肌缺血者應常規應用硝酸甘油，慢性阻塞性肺病者選擇敏感的抗生素抗感染，改善通氣，同時空腹血糖應控制在8 mmol/L以下，糾正貧血及低蛋白血癥。（4）術前指導患者床上大小便，深呼吸及功能鍛煉。（5）加強與患者及家屬溝通，減少醫療糾紛的發生。

3.3 麻醉方式的選擇 連續硬膜外腔神經阻滯麻醉安全可靠，對患者心肺功能影響少，麻醉用藥如利多卡因可預防心律失常的發生，氣管插管全麻因老年人對麻藥耐受性差，全麻時對老年人干擾大，術后易引起肺部感染等并發癥，應少用或不用。本組62例有2例術中出現骨水泥反應昏迷，腦栓塞形成，5 d后逐漸恢復正常，1例出現呼吸心跳停止，暫停手術3周后二次人工股骨頭置換，術后康復。

3.4 手術方式的選擇 一般以固定穩定，時間短，能滿足早期功能鍛煉為原則［7］。具體手術方式應根據患者健康狀況，骨折類型及經濟因素多方面考慮，股骨頸骨折頭下型及Garden Ⅲ型、Ⅳ型患者因血運差，骨折不愈合率及股骨頭壞死率高，內固定失敗率高，宜選用人工髖關節置換術。對于80歲以上體弱，預期生存5～10年，無手術禁忌證的股骨頸骨折采用人工股骨頭置換術是一種安全的選擇，根據老年人骨質情況選用骨水泥型或非骨水泥型假體。對于70～80歲Garden Ⅲ型、Ⅳ型股骨頸骨折，預期存活時間長，應選擇人工全髖置換術。對于GardenⅠ型、Ⅱ型股骨頸骨折和經頸性骨折可選擇3枚空心螺釘閉合或切開復位內固定治療，粗隆間骨折的患者因局部血液循環好，骨折處愈合率高，均采用切開復位，根據骨折類型采用DHS，LC-DCP，股骨近端解剖鋼板及髓內釘固定，效果滿意。

3.5 加強術后護理，防止并發癥 加強術后護理，治療基礎疾病，應用止痛泵止痛，消除患者痛苦，加強營養支持治療，多次少量輸血，糾正貧血，早期預防肺部疾病，包括抗生素的應用，霧化吸入，翻身叩背，鼓勵指導深呼吸及咳痰等［8］。精神障礙往往發生在術后1～4 d，可能與高齡，術前已存在認知功能障礙有關，需行頭顱CT或MRI檢查，以排除并發腦血管意外等并發癥。及時處理糖尿病患者，術后血糖控制與術前相同，多次血糖測定防止低血糖的發生。深靜脈血栓形成和肺栓塞是老年髖部骨折最重要及最危險的并發癥，抗凝治療是預防深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞的有效方法。筆者于術后當天開始應用低分子肝素抗凝，低分子右旋糖酐擴溶，常規應用7～10 d，主動或被動按摩下肢，輔助CPM機應用，但仍有3例患者因術后急性肺動脈栓塞及其并發癥死亡。

老年人髖部骨折，手術治療對早期活動具有重要意義，然而對嚴重并發癥的患者，手術是否有助于提高早期生存率，尚待研究［9］。因此，對老年髖部骨折圍手術期的治療，手術適應證的選擇，內科強化基礎病治療，手術前評估是提高手術成功率的保證。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-10-10）

（本文編輯：王宇）