子宮瘢痕妊娠的臨床護理

【摘要】 目的 探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）的不同病情觀察及藥物治療和手術治療的護理要點。方法 收集本院2009年10月~2011年2月收治的18例CSP病例，其中2例因誤診早孕、刮宮后出血不止急行宮腔鏡檢查+妊娠病灶清除術；4例行雙側子宮動脈栓塞術；12例行米非司酮、米索前列醇加肌注甲氨蝶呤藥物治療。結果 18例患者無一例因大出血而行子宮切除術，均保留了生育功能。結論 根據CSP病情及不同處理方法，制定針對性的護理對策，精心護理，密切觀察病情，及時發現異常情況對癥處理，可有效預防和減少剖宮產瘢痕妊娠的并發癥，減少子宮切除率，提高剖宮產瘢痕妊娠患者的生活質量。

【關鍵詞】 瘢痕妊娠； 藥物流產； 動脈栓塞術； 護理

Nursing of cesarean scars pregnancy LI Yingying，GON Guifang，XIE Xia.Guangzhou Women and Childrens Medical Center，Guangzhou 510623，China

【Abstract】 Objective To investigate the key points of nursing on the observation of different patients condition and drug therapy and surgical therapy for cesarean scars pregnancy(CSP).Methods To collect the information of 18 patients with CSP who were received and cured in our hospital，among them，2 patients received the emergency hysteroscopy and pregnancy focus clearance because of the bleeding after curettage which was related to the misdiagnosis of early pregnancy.4 patients received bilateral uterine arterial embolization.12 patients received the drug treatment by using Misfepristone，Misoprostol，and intramuscular injection of methotrexate.Results None of 18 patients received hysterectomy casued by massive haemorrhage，they all retained reproductive function.Conclusion Working out the pertinent nursing plan according to the patients condition and different treatments，taking intensive care of them，and observing the patients condition carefully，to find out patients abnormalities timely and take the measure symptomatically.all the above measures could prevent the complication of CSP from happening，reduce the rate of hysterectomy ，and improve the patients life quality.

【Key words】 Cesarean scars pregnancy； Pharmaceutical abortion； Arterial embolization； Nursing

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子宮瘢痕部位妊娠(CSP)是指胚胎著床于剖宮產后瘢痕處的微小縫隙上，為罕見的異位妊娠類型，發生率約為0.45‰，占異位妊娠的6.1%。因臨床表現缺乏特異性，發病早期不易發現，繼續妊娠或人流刮宮可能發生致命大出血、子宮穿孔，甚至休克，嚴重時需行子宮切除術［1］。現將筆者所在醫院自2009年10月~2011年2月診治的18例CSP病例報告如下，以提高臨床對該病的診療及護理水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者均為育齡期婦女，年齡22~41歲，平均(31±6) 歲，孕2~4次，均有1次以上剖宮產史，剖宮產方式均為子宮下段橫切口，剖宮產距本次妊娠時間為6個月~13年。18例均有停經史，停經時間為38~71 d，血、尿妊娠試驗陽性。12例主訴為停經后不規則陰道流血，陰道流血時間2~30 d， 其中9例因早孕行B超檢查提示子宮增大，孕囊位于子宮下段剖宮產切口部位疤痕處，見胚芽，胚囊周圍血流豐富；3例見心血管搏動，而考慮剖宮產瘢痕處妊娠；6例曾在明確診斷前于外院行一次以上藥物流產、清宮術或人流術，因術中陰道出血多或術后陰道流血淋漓不盡而轉至本院診治。

1.2 治療及結果 2例因停經在筆者所在醫院門診查尿hCG陽性，行B超檢查后，診斷為早孕。行清宮術后陰道流血不止，收入院。入院后予以加強宮縮治療及紗布壓迫止血均未見好轉，急行宮腔鏡檢查+清宮術，術后恢復好，出院后定期門診隨訪。12例用米非司酮配伍米索前列醇口服后局部注射甲氨蝶呤。在治療過程中嚴密監測陰道出血以及血β-hCG水平下降情況，并定期復查超聲。經藥物治療在hCG下降后，B超監測下行清宮術。以上病例均在清宮術后血β-hCG水平明顯下降或陰道出血停止后出院，住院時間為10~21 d。

4例行雙側子宮動脈栓塞術，栓塞術后24 h內在超聲引導下行清宮術。1例在清宮過程中出現陰道流血多而改為經腹病灶清除+子宮修補術。

2 護理

2.1 心理護理 患者多為年輕育齡女性，一方面因反復陰道流血，隨時有大出血可能，另一方面又擔心手術、甚至切除子宮，害怕影響今后的生活質量，較易產生緊張恐懼的心理，作為護士，既要讓患者認識到這個疾病的嚴重性，不能延誤病情，又要幫助患者接受現實、樹立戰勝疾病的信心。因此，平時多與患者及其家屬溝通，耐心解釋治療方案，使患者保持情緒穩定。

2.2 用藥期間的護理 用藥前，及時向患者介紹藥物保守治療的情況，說明保守治療可避免手術創傷，方法簡單、不良反應小、費用低、可保留生育功能等，使患者安然接受治療并配合護理工作。

2.2.1 米非司酮、米索前列醇用藥期間的護理 用藥前詳細評估病史， 排除禁忌證。向患者說明用藥方法、注意事項及可能的不良反應。用藥后嚴密監測生命體征及面色、腹痛、陰道流血的情況。向患者講清保守治療的過程及清宮術的必要性，可能出現的副作用和解決的方法，使其能順利完成整個療程。

2.2.2 甲氨蝶呤用藥期間的護理 甲氨蝶呤屬抗腫瘤藥物可造成骨髓抑制和黏膜的損害，主要引起白細胞與血小板減少。護士要對患者進行藥物知識宣教，嚴密觀察甲氨蝶呤的不良反應，包括口腔炎，惡心嘔吐，腹痛，腹瀉，消化道出血，肝功能損害，骨髓抑制等，定期復查肝功能［2］。護理人員應指導患者進食高蛋白、高維生素、葷素搭配的食物及新鮮蔬菜、水果等，勤漱口，多飲水，軟毛牙刷刷牙，保持良好的身體狀態。

2.3 清宮術護理 是否行清宮術治療，應根據子宮前壁瘢痕水平肌層的完整性而定，如果妊娠物與膀胱之間的子宮肌層已經很薄，清宮則為絕對禁忌［3，4］。清宮術前向患者和家屬詳細解釋手術治療的必要性，完善各項實驗室檢查， 建立并保留靜脈通道，可以隨時進行輸血或補液的準備。予心電監護，密切觀察生命體征變化。嚴密觀察患者陰道流血情況，做好出血量、色、氣味的變化評估，了解患者腹痛情況。

2.4 宮腔鏡術后護理 去枕平臥6 h，密切觀察患者生命體征變化。觀察排尿情況，早期督促、指導和協助患者排尿。盡早活動，術后6 h內可指導患者床上適當翻身， 6 h后可下床活動，并逐漸增加活動量［5］。術后可用1∶5000高錳酸鉀溶液清洗外陰，保持外陰清潔。

2.5 子宮動脈栓塞術護理

2.5.1 術前準備 介入治療術前做好心電圖、胸片、血型、血常規、出凝血時間等各項檢查，遵醫囑做碘過敏試驗，術前12 h禁食，6 h禁飲，在患者雙側足背動脈搏動明顯處用筆標記，建立靜脈通道，備血。

2.5.2 術后護理 患者取平臥位，保持穿刺側肢體伸直并制動6 h。穿刺點用彈力繃帶包扎并用沙袋加壓6 h。注意觀察穿刺點敷料是否滲血、有無皮下血腫或淤斑。觀察下肢足背動脈搏動及皮膚顏色、溫度，絕對臥床24 h方可下床活動。動脈栓塞后局部組織缺血，部分壞死物吸收致發熱［6］，應密切監測生命體征變化。注意觀察患者尿液的顏色、性質和量，并鼓勵患者多飲水，保持尿道通暢。術后重視患者有無腹痛主訴及陰道流血情況，如再次出現腹痛及陰道流血，立即報告醫生，以防止大出血、子宮破裂等嚴重并發癥的發生。

3 討論

CSP的發生是由于受精卵通過切口疤痕處的微小通道植入子宮肌層，這一微小通道的形成可由于既往的剖宮產術手取胎盤或其他子宮手術造成子宮內膜缺損［7］。因此， 做好產前健康教育，醫務人員應嚴格掌握剖宮產指征，積極提倡自然分娩。利用門診產前檢查的機會，讓孕婦及家屬觀看有關自然分娩的錄像，認識到分娩疼痛是正常的生理過程，是可以耐受的，從而消除其緊張恐懼心理；嚴格手術操作，做好避孕宣傳，減少不必要的子宮侵入性手術。

CSP的早期階段與一般妊娠相似，有停經史或停經后陰道出血，陰道彩色B超可進行早期診斷。護理人員在工作中對剖宮產再次妊娠要高度重視，警惕剖宮產瘢痕妊娠， 正確處理對保留患者的生育功能具有重要意義［8］。護理重點在于加強病情觀察，精心做好清宮術及子宮動脈栓塞術的相關護理，正確實施藥物治療，減少子宮切除率，提高剖宮產瘢痕妊娠患者的生活質量。

參 考 文 獻

［1］ Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scarectopic pregnancies:e-tiology，diagnoses， andmanagement［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1381.

［2］ 李筱梅，張慶.氨甲蝶呤聯合米非司酮治療非破裂型宮外孕療效觀察.醫藥論壇雜志，2003，5 (10):12-15.

［3］ 周萍.子宮動脈化療灌注加栓塞術終止子宮切口妊娠的護理［J］.護理學雜志2007，22(3):48-49.

［4］ 邱笑飛，張小芬，淮麗. 應用子宮動脈栓塞術加刮宮術中止子宮瘢痕部位妊娠的觀察及護理［J］.中國現代醫生，2010，48（36）：67-68.

［5］ 康偉.宮腔鏡手術患者的護理［J］.現代護理，2001，7(1):34-35.

［6］ J urkovic D，Hillaby K，Woelfer B，et al. First trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar.Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21:220.

［7］ Cheng PJ，Chueh HY，Soong YK.Sonographie diagnosis of auterine defeet in a pregnancy at 6 weeks gestation with a history of curettage［J］.Ult rasound Obstet Oynecot，2003，21(5):501-503.

［8］ 任彤，趙峻，萬希潤，等.剖宮產瘢痕妊娠的診斷及處理［J］.現代婦產科進展，2007，16(6)：434.

（收稿日期：2011-09-16）

（本文編輯：梅宏偉）