子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討子宮動脈化療灌注栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效。方法 對18例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者行雙側(cè)子宮動脈選擇插管，灌注甲氨蝶呤后應(yīng)用明膠海綿顆粒栓塞，術(shù)后1周內(nèi)10例患者行宮腔鏡妊娠組織清除術(shù)，5例患者行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，3例患者行甲氨蝶呤肌注治療。結(jié)果 18例患者均一次成功施行子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)順利行宮腔鏡手術(shù)或清宮術(shù)，術(shù)中出血量少，術(shù)后1~3個(gè)月均恢復(fù)正常月經(jīng)，2例患者正常宮內(nèi)妊娠。結(jié)論 子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠止血療效確切，為宮腔鏡治療提供安全保障，二者聯(lián)合應(yīng)用是一種新型、安全有效、微創(chuàng)的保守治療方法，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 子宮動脈栓塞術(shù)； 子宮瘢痕妊娠； 宮腔鏡

The effect of uterine artery embolization following hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy LI Juan.The First Peoples Hospital of Jining，Jining 272011，China

【Abstract】 Objective To evalulate the clinical effect of uterine artery embolization (UAE) following hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy (CSP).Methods UAE was preformed by seldinger technique and methotrexate (MTX) artery chemotherapy was administed to 18 cases with CSP，within one week of UAE，10 cases had their pregnancy products removed by hysteroscopy;5 cases underwent dilation and curettage (DC) with the guidance of ultrasonograpy;3 cases received another dose of MTX intramuscle injection.Results UAE was successfully completed in all 18 cases.The following procedures including hysteroscopy and DC within one week after UAE were safely with little bleeding.The menstruation recovered 1~3 month after UAE，2 patients had normal intrauterine.Conclusion UAE may stop bleeding of CSP with definite effect，which may make furter conservative treatment including hysteroscopy and DC possible.UAE combined with hysteroscopy was a new，safe，effective， promising and minimally invasive therapy.

【Key words】 Uterine artery embolization; Cesarean scar pregnancy; Hysteroscopy

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剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP)是指受精卵著床、生長于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，也是一種少見而危險(xiǎn)的異位妊娠。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的顯著上升，其發(fā)生率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，但CSP的治療仍是目前臨床上非常棘手的問題。隨著數(shù)字減影血管造影術(shù)（Digital substraction angiography， DSA）在臨床的廣泛應(yīng)用，子宮動脈化療灌注栓塞術(shù)也越來越多地應(yīng)用于CSP的治療中［1~3 ］。為探討子宮動脈化療灌注栓塞術(shù)聯(lián)合宮腔鏡治療CSP的臨床療效，筆者所在醫(yī)院對2007年1月~2010年12月間確診為CSP的18例患者進(jìn)行了雙側(cè)子宮動脈藥物灌注栓塞術(shù)，術(shù)后1周內(nèi)10例行宮腔鏡妊娠組織清除術(shù)，5例行B超監(jiān)視下清宮術(shù)，3例行甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX)肌注治療，均取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例CSP患者均經(jīng)彩色多普勒超聲和/或陰道超聲檢查確診，年齡20~42歲，平均（31.2±4.9）歲；孕次2~5次，平均（3.2±1.8）次；產(chǎn)次1~3次，平均（1.3±0.4）次，其中3例患者有2次剖宮產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)距發(fā)病時(shí)間6個(gè)月~18年，平均（62.7±7.8）個(gè)月。18例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間35~101 d，平均（52.3±2.6） d；16例患者有不規(guī)則陰道流血，2例伴有腹痛；18例患者血β-hCG均有不同程度升高，平均（18850.4±4206.7） U/L。18例患者中8例確診后首選介入治療，4例因藥物保守治療效果差而轉(zhuǎn)為介入治療，6例在外院誤診為早期妊娠、先兆流產(chǎn)或不全流產(chǎn)而行清宮術(shù)，術(shù)中大出血或術(shù)后流血不止而轉(zhuǎn)來本院，確診為CSP而行介入治療。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻后，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置5 F血管鞘，在DSA下將Robert導(dǎo)管置入雙側(cè)子宮動脈，DSA造影后經(jīng)雙側(cè)子宮動脈灌注MTX 1 mg/kg體重，再用1~3 mm明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈，子宮動脈主干顯影而分枝及末梢不顯影表明栓塞成功。術(shù)后1 d、3 d、6 d復(fù)查血β-hCG及超聲檢查，動態(tài)觀察血β-hCG下降、孕囊周圍血供及陰道排出物情況。術(shù)后1周內(nèi)根據(jù)患者血β-hCG下降、孕囊周圍血供情況及患者意愿，10例選擇宮腔鏡妊娠組織清除術(shù)，5例選擇B超監(jiān)視下清宮術(shù)，3例選擇MTX 50 mg肌注治療，隔日1次，總量50~200 mg。

2 結(jié)果

18例患者子宮動脈化療灌注栓塞術(shù)均一次成功，術(shù)中止血效果好，出血量少，術(shù)后僅2例出現(xiàn)一過性發(fā)熱。術(shù)后復(fù)查血β-hCG呈進(jìn)行性下降趨勢，超聲檢查孕囊周圍血流明顯減少，孕囊萎縮。10例行宮腔鏡妊娠組織清除術(shù)和5例行B超監(jiān)視下清宮術(shù)者，手術(shù)順利，出血極少，術(shù)后均痊愈出院，平均住院（9.8±1.2） d；3例行MTX肌注治療者病情穩(wěn)定后出院。18例患者無一例行子宮切除術(shù)，血β-hCG在栓塞后10~52 d恢復(fù)正常，1~3個(gè)月后恢復(fù)正常月經(jīng)，其中有2例已正常宮內(nèi)妊娠，均無明顯不適。

3 討論

CSP的治療目的是有效殺死滋養(yǎng)細(xì)胞并清除胚胎組織，防止大出血，以保留生育及內(nèi)分泌功能，但CSP的治療方案目前仍未達(dá)成共識。傳統(tǒng)的藥物治療副作用較大，而且不能避免用藥后大出血的發(fā)生，已報(bào)道的手術(shù)治療也多有創(chuàng)傷大、出血量多、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等弊端，而且部分患者還會喪失生育功能。近年來，隨著對CSP的更深入的認(rèn)識，治療方法也在不斷改進(jìn)創(chuàng)新，子宮動脈栓塞術(shù)、腹腔鏡、宮腔鏡等作為新的方法在CSP治療中的應(yīng)用越來越多［2］。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠組織的血供主要來源于子宮動脈下行支，因而阻斷子宮動脈下行支即可達(dá)到有效止血、使妊娠組織缺血壞死的目的。由于子宮動脈分支之間或與其他動脈之間有豐富的吻合支，且明膠海綿可于栓塞后1~2周開始吸收，3個(gè)月后吸收完全，因而栓塞雙側(cè)子宮動脈后不會引起子宮缺血壞死，不影響內(nèi)分泌和生育功能。MTX是一種葉酸拮抗劑，屬滋養(yǎng)細(xì)胞毒性藥物，通過影響DNA的合成抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，進(jìn)而使胚胎發(fā)育停止，促進(jìn)妊娠囊壞死脫落。子宮動脈藥物灌注和動脈栓塞同時(shí)進(jìn)行，可明顯提高對胚胎組織的滅活率，更有利于胚胎的萎縮和壞死，同時(shí)也可減輕藥物的副作用。本組18例患者栓塞均一次成功，術(shù)中止血效果好，出血量少，僅2例出現(xiàn)一過性發(fā)熱，無一例行子宮切除，術(shù)后1~3個(gè)月后恢復(fù)正常月經(jīng)，其中有2例已正常宮內(nèi)妊娠。因此，筆者認(rèn)為子宮動脈化療灌注栓塞術(shù)快速、安全、療效確切、并發(fā)癥少，并可保留生育功能，對病情危重的大出血患者不失為值得選擇的應(yīng)急止血措施，亦可作為治療CSP的首選方法［3］。

盡管子宮動脈栓塞能夠阻斷子宮局部血供，但是一旦側(cè)枝循環(huán)建立，病灶可能繼續(xù)發(fā)展甚至出現(xiàn)大出血［1，4，5］，因此，子宮動脈栓塞術(shù)很少作為單獨(dú)治療，而多于其他方法聯(lián)合使用［6］。近年來，由于宮腔鏡具有可明確診斷并定位，直視下鉗取、搔刮病灶，徹底去除妊娠組織，避免損傷正常子宮組織；可電凝進(jìn)行有效止血，使術(shù)中及術(shù)后出血明顯減少；對患者損傷小，治療徹底，術(shù)后恢復(fù)快，不必長期觀察等優(yōu)點(diǎn)，而備受關(guān)注，被越來越多地應(yīng)用于治療CSP，但單純宮腔鏡手術(shù)有一定局限性，如只適用于4~6孕周左右、陰道出血不多、血β-hCG值不高的患者，而對于孕囊過大，血供豐富者，直接行宮腔鏡手術(shù)易導(dǎo)致大出血危及生命。在子宮動脈栓塞后，孕囊體積減小，局部血供明顯減少，為宮腔鏡手術(shù)提供了保障，使CSP的治療更加微創(chuàng)化。筆者治療的18例患者中，10例患者于子宮動脈栓塞術(shù)后1周內(nèi)行宮腔鏡治療均獲成功，術(shù)中出血極少，治療徹底，術(shù)后恢復(fù)快，住院天數(shù)明顯縮短。

綜上所述，子宮動脈藥物灌注栓塞術(shù)治療CSP具有安全、療效確切、手術(shù)時(shí)間短、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，既能挽救陰道大出血患者的生命，又能保留生育功能。子宮動脈藥物灌注栓塞術(shù)后行宮腔鏡手術(shù)使CSP患者的治療更加微創(chuàng)化，可降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，治療徹底，術(shù)后恢復(fù)快，為CSP患者的治療開辟了一種理想的新途徑。但由于本組病例較少，其臨床療效仍需進(jìn)一步積累資料；關(guān)于子宮動脈栓塞術(shù)后行宮腔鏡或清宮術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，能否根據(jù)患者停經(jīng)時(shí)間、血β-hCG值、孕囊直徑、孕囊周圍血供情況等制訂個(gè)體化治療方案，仍需臨床進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 譚愛香，郭春，黃薇.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠46例療效分析［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（3）：211-213.

［2］ Zhuang Y， Huang L.Uterine artear embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted within a cesarean scar［J］.Am J Obstet Gynecol， 2009，201 (2): 152-153.

［3］ 楊文忠，蘭為順，夏風(fēng)，等.子宮動脈化療輸注加栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠［J］. 放射學(xué)實(shí)踐，2006，21（9）：953-955.

［4］ 萬璟，楊越波，李小毛.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治分析［J］.中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2011，3(3):18-21.

［5］ 廖小玲. 探討子宮瘢痕處妊娠的治療方法［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49（7）：141，146.

［6］ 莊亞玲，韋浪花，王雯，等.應(yīng)用子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2008，88（33）：2372-2374.

（收稿日期：2011-10-08）

（本文編輯：梅宏偉）