ICU床旁持續CVVH治療急性腎功能衰竭的監測和護理

【摘要】 目的 探討床旁連續靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療對體外循環心臟術后并發急性腎衰竭（ARF）患者的護理方法。方法 對20例體外循環心臟術后并發急性腎衰竭患者進行床旁CVVH治療，通過對血管通路的護理、抗凝方法的選擇、液體平衡的管理、監測生命體征等護理，觀察CVVH的療效，監測治療前后血尿素氮、肌酐、電解質、動脈血氣變化。結果 15位患者對CVVH治療均耐受良好，治療過程中血壓、心率平穩，血流動力學穩定。與治療前相比較，血尿素氮、肌酐顯著下降（P<0.05），電解質紊亂、酸中毒得到糾正。結論 CVVH能改善氮質血癥，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，是治療ARF有效的方法。

【關鍵詞】 連續性靜脈-靜脈血液濾過； 急性腎功能衰竭； 監測； 護理

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連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）是近年來發展起來的一種連續性腎臟替代治療（CRRT）技術。是采用中心靜脈（股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈）留置單針雙腔導管或內瘺建立血管通路，運用血泵驅動進行體外血液循環，以對流的原理清除體內大、中及小分子物質，水和電解質同時補充置換液。通過超濾可以降低血中溶質的濃度，以及調控機體容量平衡。在CWH治療過程中，嚴密的監測和護理是治療順利進行以達到預期目標的關鍵。急性腎功能衰竭是體外循環心臟手術后的嚴重并發癥之一，其發生率占2%~5%，病死率達45%~100%，此類患者需要及時進行腎替代治療。2010~2011年筆者所在科室采用此法治療體外循環心臟術后并發急性腎衰竭患者，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例患者中男13例，女7例，年齡45~76歲，瓣膜置換6例，冠脈搭橋8例，Bentall術3例，全弓置換2例，支架象鼻術1例，全組患者于術后0~7 h出現少尿，7~72 h出現無尿，3~7 d BUN、Cr顯著升高。

1.2 治療方法

1.2.1 采用德國貝朗公司Diapact機型、AV 600濾器及相應管路。開機后自動自檢，然后依次安裝管道，生理鹽水預沖管道，并充分肝素化，防止凝血。

1.2.2 置換液的配置 一般配方為生理鹽水3000 ml+滅菌注射用水750 ml+5%碳酸氫鈉200 ml+10%氯化鉀10 ml+25%硫酸鎂3 ml+5%葡萄糖100 ml。無菌操作下裝入靜脈營養袋。置換液的配置根據患者電解質、酸堿情況進行調整。

1.2.3 選擇血流通道 一般選擇股靜脈和頸內靜脈，無菌操作下置管。

1.2.4 上機 連接動脈端，流速一般為100~200 ml/min，根據患者生命體征調整流量，將預充液排盡后與靜脈端連接。治療過程中根據ACT值調整抗凝藥物的使用。每小時用生理鹽水250 ml阻斷血流沖洗濾器及管道。

2 結果

床旁持續應用CVVH治療的20例患者中，最短時間為12 h，最長為240 h，其中3例因經濟原因放棄治療，2例因并發其他嚴重并發癥死亡，其他患者腎功能均恢復，治療效果滿意。

3 護理

3.1 持續心電監護，密切觀察患者的生命體征、面色、神智的變化，發現問題及時處理。由于治療開始后，血液流入體外循環，若心血管代償不佳或血容量不足，可引起血壓下降，應補足血容量或用升壓藥維持血壓后再進行操作。心率快的患者流速應不超過130 ml/min。

3.2 嚴密監測動脈壓、靜脈壓，跨膜壓的值及波動范圍并記錄，盡量減少機器報警，及時發現報警原因及時處理。如動脈壓升高提示引血不暢，可調整針的位置或減少血流速度來糾正。跨膜壓高提示有凝血或凝血先兆，應及時沖洗管道或調整追加肝素用量。確保CVVH治療的有效運轉

3.3 做好出入液量的記錄及計算，置換液要現用現配，嚴格無菌操作。

3.4 加強管道的護理 血管通路是進行血液濾過治療必不可少的前提條件。置管前護理人員應做好積極的準備工作，如穿刺物品的準備、體位的正確安置、清醒患者的心理護理、出凝血功能測定等。置管完成后，觀察局部有無出血、滲血及導管滑脫情況，并保持局部敷料的清潔干燥；治療過程中應注意觀察血流是否通暢，壓力監測是否正常；護理過程嚴格按照無菌治療原則。

4 并發癥的預防

4.1 出血 認真觀察全身容易發生出血的部位和靜脈置管處，及時發現皮膚黏膜異常和大小便顏色變化，嚴密監測凝血象。可通過降低抗凝劑用量或局部壓迫止血。對于有出血傾向的患者，可采取特殊療法以維持體外循環中的抗凝作用，減少出血的風險［1］。

4.2 感染 感染是常見的并發癥，在操作過程中要嚴格按照無菌操作，嚴格洗手制度的落實，據報道經正確六步洗手后手指平均細菌降幅率達90.2％，可降低50％的感染率［2］；無論是行CVVH治療前連接通路，治療中沖洗和采集標本還是治療后封管，一定要對管口進行徹底消毒［3］；另外體外循環的連接及更換置換液也必須無菌操作。

4.3 嚴密監測電解質及血氣變化，每4 h監測血氣分析、電解質、血常規，以及時評估患者的病情變化及CVVH治療效果；加強液體管理，根據患者的病情確定脫水量，嚴防低血容量或容量負荷過多，準確記錄單位時間內的出入量，使之保持動態平衡；合理安排液體的輸入［4］。

4.4 CVVH治療期間應加強皮膚護理，預防壓瘡的發生，翻身時應注意妥善安置好機器及導管位置，防止導管扭曲、折疊、牽拉等情況而影響CVVH的正常常進［5］。

4.5 嚴重酸中毒 重點監測心電和血氣分析，根據血氣分析PH值、碳酸氫根濃度調整碳酸氫鈉的劑量，以防止因置換液選擇不當而導致的嚴重酸中毒和致命性高鉀血癥的發生。

5 討論

CVVH作為一種新技術，已成為ICU危重患者的重要治療方法之一。護理人員除了具備熟練的血液凈化專業技術，在治療中給患者提供專心細致嚴謹的護理，重視消毒隔離，嚴格無菌操作外，還必須嚴密監測患者的病情變化，加強基礎護理，預防和減少并發癥的發生。這樣才能提高治療效果，從而延長危重癥患者的生存時間，提高搶救成功率。

參 考 文 獻

［1］ 黎磊石，季大.連續性血液凈化［M］.南京：東南大學出版社，2008:133.

［2］ 文珊，陳愛娟.醫務人員洗手效果觀察［J］.中國感染控制雜志，2009，4(4)：362-363.

［3］ 王質剛.中心靜脈導管在血液凈化中的應用［J］.透析病與腎臟移植雜志，2002，11(4)：350.

［4］ 蔡雪明，李琴，羅立蘭. 無肝素CVVH治療腎移植術后少尿的護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（23）：3857-3858.

［5］ 李桂芳，張曦，陳紅香.床旁持續靜脈-靜脈血液濾過的護理15例［J］.實用護理雜志，2002，18(11):16-17.

（收稿日期：2011-09-29）

（本文編輯：郎威）