妊娠期糖尿病產(chǎn)時(shí)護(hù)理

【摘要】 目的 探討對妊娠期糖尿病患者在分娩期的觀察及護(hù)理。正確使用胰島素，進(jìn)行糖尿病孕婦產(chǎn)程中的血糖控制與管理，降低妊娠合并糖尿病孕婦的母嬰并發(fā)癥和死亡率。方法 對妊娠期糖尿病33例順產(chǎn)患者進(jìn)行分析。結(jié)果 本組由于注意產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，仔細(xì)觀察病情變化，適時(shí)結(jié)束分娩，產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥感染，無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者，重視糖尿病孕婦產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)中的血糖控制與管理，做好分娩期的觀察及護(hù)理，能降低妊娠合并糖尿病孕婦的母嬰并發(fā)癥和死亡率。

【關(guān)鍵詞】 妊娠； 糖尿病； 分娩期； 護(hù)理

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妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期間首次發(fā)生和首次識(shí)別的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已發(fā)生的糖耐量異常病例。近年來，發(fā)病率逐漸上升。國內(nèi)約有2千萬人患糖尿病，全世界約1.2億，已成為致殘、致死率的第三位原因。妊娠期糖尿病發(fā)病率國外文獻(xiàn)報(bào)道為1%～14%，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道為1%～5%。本病對母兒危害較大，并發(fā)癥較多。尤其在分娩期較正常妊娠者易出現(xiàn)子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫及肩難產(chǎn)等剖宮產(chǎn)手術(shù)率增高［1，2］。因此，加強(qiáng)妊娠期糖尿病患者分娩期的觀察及護(hù)理，是確保母嬰健康的關(guān)鍵。筆者所在醫(yī)院對159例妊娠期糖尿病患者做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療、正確護(hù)理，取得了滿意效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科2010年6月~2011年6月分娩6913人，共收治妊娠期糖尿病患者159例，年齡22～44歲，妊娠周數(shù)34～39周，初產(chǎn)婦 96例，經(jīng)產(chǎn)婦63例，足月產(chǎn)110例，早產(chǎn)49例，剖宮產(chǎn)126例，順產(chǎn)33例，新生兒平均體重3700 g。最重體重5000 g。巨大新生兒4例，發(fā)生新生兒窒息3例，無重度窒息患兒，產(chǎn)后出血12例。無順產(chǎn)產(chǎn)后出血。 本組由于注意圍產(chǎn)期間監(jiān)護(hù)仔細(xì)觀病情變化，適時(shí)結(jié)束分娩加之產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后精心護(hù)理，產(chǎn)婦均未發(fā)生產(chǎn)后大出血及產(chǎn)褥感染，無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。

2 診斷檢查

2.1 在孕期24～28周進(jìn)行糖篩查。糖篩查陽性。在此基礎(chǔ)上再做糖耐量試驗(yàn)（OGTT），測空腹血糖及服糖后1 h、2 h、3 h靜脈血糖值。若其中有任何兩項(xiàng)超過正常值即可診斷為妊娠期糖尿病，僅一項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量受損。若兩次空腹血糖≥5.8 mmol/L或任何一次血糖≥11.1 mmol/L且再次空腹血糖≥5.8 mmol/L也診斷為妊娠期糖尿病。糖化血紅蛋白測定＞6.7%為異常（HbAic）

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 分娩前護(hù)理 做好飲食控制，解釋病情，取得孕婦及家屬的理解支持。產(chǎn)內(nèi)科共同監(jiān)護(hù)，使孕婦積極主動(dòng)配合，監(jiān)測血糖采用系列血糖水平測定法：0點(diǎn)、空腹及三餐后2 h血糖。小于28孕周每兩周測一次，以后每周測一次。

3.2 分娩時(shí)機(jī) 一般在35周左右住院，38周左右終止妊娠。終止妊娠前進(jìn)行羊水穿刺了解胎肺成熟度，并于羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg促胎肺成熟，在用藥后24 h可終止妊娠，必要時(shí)5~7 d可重復(fù)。詳細(xì)觀察血糖、尿糖及全身各統(tǒng)變化，為順利分娩做好準(zhǔn)備。如本次妊娠糖尿病病情很難控制，或過去妊娠并重度妊高征、死胎、新生兒死亡者應(yīng)更早些入院，以定期做NST、B超，動(dòng)態(tài)觀察血雌三醇及胎盤泌乳素水平，掌握胎兒安危，及時(shí)促胎兒成熟。

3.3 觀察血壓、水腫、血球壓積、血液流變學(xué)檢查，預(yù)防妊高征。重視尿糖、尿酮體、B超和宮底高度檢測，及早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形和巨大兒。

3.4 產(chǎn)時(shí)護(hù)理

3.4.1 一般處理 整個(gè)分娩期做好心理護(hù)理，教育孕婦及家人從思想上對糖尿病孕婦的生產(chǎn)有正確認(rèn)識(shí)。取得患者及其家屬的密切配合，正確對待分娩的每一個(gè)階段所出現(xiàn)的情況。指導(dǎo)產(chǎn)婦宮縮時(shí)進(jìn)行深呼吸，幫助撫摸腹部、腰部，分散其注意力，緩解疼痛。給予精神安慰、心理支持。特別注意孕婦休息、鎮(zhèn)靜。胎膜早破提前用抗生素。

3.4.2 左側(cè)臥位，低流量間斷吸氧，嚴(yán)密觀察生命體變化并詳細(xì)記錄。

3.4.3 觀察孕婦有無面色蒼白、心慌、出冷汗、饑餓感、脈搏增快等低血糖癥狀。宮口開大2 cm行無痛分娩。產(chǎn)程中孕婦體力消耗大，肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，同時(shí)伴有嘔吐失水容易引起低血糖酮癥。鼓勵(lì)孕婦少量多餐，適當(dāng)增進(jìn)食量，防止酸中毒發(fā)生。保證熱量供應(yīng)。重視并進(jìn)行糖尿病孕婦產(chǎn)程中的血糖控制與管理。專人守護(hù)產(chǎn)婦，檢測血糖和胰島素用量。每2 h動(dòng)態(tài)監(jiān)測一次末梢血糖，保持血糖在4.44~6.66 mmol/L。根據(jù)產(chǎn)程中測定血糖值使用輸液泵調(diào)整胰島素用量，避免出現(xiàn)酮癥、低血糖、高血糖。胰島素使用不當(dāng)易出現(xiàn)低血糖。產(chǎn)時(shí)孕婦高血糖易使胎兒發(fā)生窘迫，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致胎兒酸中毒使新生兒低血糖發(fā)生率增高。孕婦血糖波動(dòng)大，個(gè)體差異大，難以控制血糖水平，如處理不當(dāng)或不及時(shí)，可導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。所以嚴(yán)格控制產(chǎn)時(shí)血糖水平具有重要意義。

3.4.4 宮口開大2 cm持續(xù)胎心監(jiān)測，密切觀察胎心音及產(chǎn)程進(jìn)展、避免產(chǎn)程延長。注宮縮。積極處理宮縮乏力，預(yù)防產(chǎn)后出血 。胎兒娩出后立即給予催產(chǎn)素20 U靜脈滴注，催產(chǎn)素10 U加入10%葡萄糖500 ml內(nèi)靜脈滴注，促進(jìn)子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。

3.4.5 分娩前正確估計(jì)胎兒體重，預(yù)防肩難產(chǎn)。分娩過程中，正確估計(jì)胎兒體重，預(yù)防肩難產(chǎn)的發(fā)生。試產(chǎn)不宜過久，12 h內(nèi)結(jié)束分娩。若產(chǎn)程延長或停滯，胎頭下降在中骨盆以剖宮產(chǎn)為宜。盡量避免陰道助產(chǎn)。采用會(huì)陰雙側(cè)陰部神經(jīng)阻滯麻醉使產(chǎn)道松弛，應(yīng)做較大會(huì)陰切開術(shù)，可行左右陰部神經(jīng)阻滯麻醉，同時(shí)做好肩難產(chǎn)及新生兒搶救準(zhǔn)備工作，通知兒科醫(yī)生到場。幫助產(chǎn)婦屈大腿減小骨盆傾斜度協(xié)助胎兒娩出，保證胎兒的安全。

3.4.6 分娩后仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生

3.4.7 重視新生兒的護(hù)理，降低圍產(chǎn)兒死亡率。不論新生兒體重大小，均按早產(chǎn)兒護(hù)理。注意保暖，防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征發(fā)生。新生兒生后2 h內(nèi)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，生后30分鐘內(nèi)查末梢血糖，盡早哺乳或喂葡萄糖水。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，提高新生兒的免疫抗病能力。

4 討論

妊娠期糖尿病臨床過程比較復(fù)雜，母嬰并發(fā)癥較多，早期發(fā)現(xiàn)妊娠期糖尿病患者，及時(shí)飲食控制能有效地控制好血糖［3］。孕期24～28周進(jìn)行糖篩查，具有下列情形者應(yīng)行OGTT檢查：（1）反復(fù)出現(xiàn)尿糖（++）以上；（2）空腹血糖≥5.8 mmol/L；（3）隨機(jī)血糖≥6.6 mmol/L；（4）糖篩查試驗(yàn)≥7.8 mmol/L；（5）胎兒發(fā)育大于孕周；（6）羊水過多；（7）有糖尿病高危因素。

綜上所述，做好心理護(hù)理使孕婦積極主動(dòng)配合，嚴(yán)格的飲食控制，正確使用胰島素，重視并進(jìn)行糖尿病孕婦產(chǎn)前產(chǎn)程中的血糖控制與管理，能降低妊娠合并糖尿病孕婦的母嬰發(fā)病率和死亡率，使孕婦順利分娩。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］ 楊卉，黃金.妊娠期糖尿病對妊娠結(jié)局的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理，2011，17（1）：61-64.

［3］ 楊慧霞.妊娠期合并糖尿病——臨床實(shí)踐指南［M］. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.

（收稿日期：2011-08-26）

（本文編輯：梅宏偉）