影響外傷性視神經(jīng)損傷預(yù)后的多因素分析

【摘要】 目的 觀察鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)對外傷性視神經(jīng)損傷的治療效果，探討影響其預(yù)后的因素。方法 選擇85例外傷性視神經(jīng)病患者作為觀察對象，其中53例實施手術(shù)治療為觀察組，32例采用保守治療為對照組。術(shù)后隨訪3個月，對比兩組間視力變化差異。結(jié)果 觀察組總有效率為54.7%，對照組總有效率為40.6%。多因素分析結(jié)果顯示，影響視力恢復(fù)的主要因素是手術(shù)治療、外傷后手術(shù)時期、傷后有無光感（P<0.05），而年齡、性別、受傷機制、視神經(jīng)管骨折、昏迷史、腦脊液漏等因素與預(yù)后無關(guān)（P>0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)治療外傷性視神經(jīng)病變的療效明顯優(yōu)于單純藥物治療。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡； 外傷性； 視神經(jīng)損傷； 視神經(jīng)管減壓

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外傷性視神經(jīng)病變（traumatic optic neuropathy， TON）是指頭面部受到撞擊性損傷后導(dǎo)致的視神經(jīng)部分或者完全的功能喪失，危害大，保守治療效果差。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展使眼眶及視神經(jīng)能清晰的暴露并進行手術(shù)操作［1］，已有許多報道介紹了該技術(shù)的優(yōu)越性和療效。本文比較了鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓治療外傷性視神經(jīng)損傷與藥物治療的差異，并分析其影響預(yù)后的因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月～2011年8月在筆者所在醫(yī)院就診的外傷性視神經(jīng)損傷、并實施了鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)減壓的患者53例作為觀察組，另選擇2004年1月～2011年8月藥物治療的外傷性視神經(jīng)損傷的患者32例作為對照組。觀察組中男47例，女6例；年齡11～70歲，平均（33.6±12.8）歲；雙側(cè)受傷2例，單側(cè)受傷例51例；手術(shù)前視力：無光感者45例，光感2例，手動4例，指數(shù)2例；其中有腦脊液鼻漏者11例，眶尖綜合征者2例。藥物組中男29例，女3例；年齡5～60歲，平均（37.0±15.3）歲；雙側(cè)受傷5例，單側(cè)受傷例27例；視力：無光感者18例，光感2例，手動2例，指數(shù)10例；眶尖綜合征1例，無腦脊液鼻漏患者。所有患者均進行視神經(jīng)孔薄層CT掃描。

1.2 統(tǒng)計學(xué)處理 將所有患者根據(jù)傷后視力情況分為無光感組和有光感組，組內(nèi)分別比較對照組和觀察組之間的療效差別。賦值見表1。進行Logistic回歸分析，研究眼視力預(yù)后的影響因素。見表1。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者仰臥位，全麻氣管插管，鼻內(nèi)鏡下開放篩竇和蝶竇、或蝶上篩房，仔細辨認眶尖的紙板和蝶竇外上壁的視神經(jīng)管隆凸，用金剛石電鉆磨薄視神經(jīng)管骨壁至視神經(jīng)管骨質(zhì)約2/3呈蛋殼狀時，用鉤突刀仔細挑起后取出骨片，充分暴露視神經(jīng)鞘膜及眶尖內(nèi)側(cè)的紙板（不切開視神經(jīng)鞘膜），使其全程減壓。若有腦脊液鼻漏者需行腦脊液漏修補術(shù)，若有骨片嵌入眶內(nèi)者需行眶減壓術(shù)。浸有地塞米松液的明膠海綿覆蓋視神經(jīng)。1根碘仿紗條填塞表面，再2根凡士林紗條填塞于鼻腔。術(shù)后給予抗生素抗感染、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)、擴血管等對癥綜合治療。術(shù)后72 h取出凡士林紗條，1周后抽除碘仿紗條并清理鼻腔。術(shù)后隨訪3個月。

1.3.2 藥物治療 所有接受手術(shù)或者保守治療的患者，入院后都給予糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)營養(yǎng)、擴血管等治療，持續(xù)4周。隨訪3個月以上。

1.4 療效判定 將術(shù)后3個月的視力情況與術(shù)前視力進行比較，以判定療效。視力級別分為無光感、光感、眼前手動、眼前指數(shù)和能見標準視力表5個級別。術(shù)后視力提高1個級別者為有效，視力無進步為無效。

2 結(jié)果

統(tǒng)計顯示傷后無光感、外傷后手術(shù)時間大于7 d是影響預(yù)后的危險因素，手術(shù)治療是保護視力的有力措施。多因素回歸分析表明觀察組療效優(yōu)于對照組。傷后有無光感及手術(shù)時機的選擇是影響視覺功能恢復(fù)的主要因素；年齡、性別、受傷機制、視神經(jīng)管骨折、昏迷史、腦脊液漏與視覺功能的改善無顯著相關(guān)性。見表2。

3 討論

頭面部外傷導(dǎo)致視神經(jīng)損傷在臨床上比較常見，損傷部位可見于眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段，最常見部位還是管內(nèi)段［2］，包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。視神經(jīng)原發(fā)性受損是指外傷瞬間外力直接引起的損傷。繼發(fā)性損傷則是指外傷后，初期眼底無明顯改變，后期出現(xiàn)視力損失。發(fā)病原因可能與外傷所致機械性牽拉，軸索斷裂，傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，而視神經(jīng)血管痙攣，梗塞，壓迫和撕裂引起的局部血管機能不全和血液循環(huán)障礙可能是更重要的原因［3］。

糖皮質(zhì)激素通過抗氧化作用減輕自由基對細胞膜性結(jié)構(gòu)的損傷，減輕水腫。阻斷外傷性炎癥介質(zhì)及血管活性物質(zhì)的產(chǎn)生，減輕血管痙攣，保護了缺血的視神經(jīng)軸突，早期沖擊量應(yīng)用對挽救視力具有重要作用［4］。對照組中40.6%的患者獲得了視覺功能的改善，表明糖皮質(zhì)激素治療仍然是重要的治療手段之一。

鼻內(nèi)鏡下視神經(jīng)管減壓術(shù)的治療原理是解除骨管，骨折片或積血對水腫的視神經(jīng)的壓迫，及對小血管的刺激，增加視神經(jīng)內(nèi)的血流，恢復(fù)軸漿運輸。鼻內(nèi)鏡下處理視神經(jīng)病變具有視野清晰、損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，使病損的視神經(jīng)獲得較好的減壓、并且免受新的損傷，使視功能獲得較好的恢復(fù)。觀察組中64%的患者獲得了視覺不同程度的改善，明顯高于對照組（40.6%），表明鼻內(nèi)鏡下的視神經(jīng)管減壓是更為優(yōu)越的治療外傷性視神經(jīng)病變的治療方法。

視神經(jīng)損傷經(jīng)治療后視功能恢復(fù)的影響因素尚不十分清楚，主要可能與視神經(jīng)損傷的程度有關(guān)，但沒有確切的證據(jù)。

參 考 文 獻

［1］ 田勇泉，孫愛華.耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:108-110.

［2］ 劉少章，袁洪峰.一氧化氮與創(chuàng)傷性視神經(jīng)病變［J］. 中華眼外傷職業(yè)眼病雜志，1999，21(3):275-276.

［3］ 馬志中，劉鐵成.外傷性視神經(jīng)病變手術(shù)與大劑量皮質(zhì)激素治療的評價［J］.中華眼底病雜志，2000，16(1):75-77.

［4］ 姜文敏.唐羅生視神經(jīng)再生的相關(guān)因素研究［J］.國際眼科雜志，2005，5(3):543-546.

（收稿日期：2011-09-27）

（本文編輯：王宇）