鼻內窺鏡下手術治療鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛的療效觀察

【摘要】 目的 探討鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛的診斷及鼻內鏡微創手術的療效。方法 鼻源性頭痛患者75例，根據鼻內鏡和鼻竇CT檢查，確定解剖異常的部位和程度，進行相應的鼻內鏡微創手術。結果 75例中鼻中隔偏曲54例，鉤突肥大壓迫中鼻甲26例，泡狀中鼻甲或中鼻甲反向彎曲15例，鼻丘氣房過度發育壓迫鼻中隔11例，存在兩種或兩種以上解剖異常者47例。在鼻內鏡下行相關手術，術后隨訪6~24個月，治愈37例，好轉32例，無效6例。結論 鼻內鏡技術結合鼻竇CT檢查可以提高鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛的診斷率，相應的鼻內鏡微創手術是治療此類頭痛的行之有效的手段。

【關鍵詞】 鼻源性頭痛； 鼻內鏡； 診斷治療

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頭痛是臨床上非常多見的癥狀，病因多種多樣，其中繼發于鼻腔鼻竇解剖異常的頭痛是一個診斷和治療上的難題。按2004年國際頭痛協會(IHS)的分類［1］，鼻源性頭痛包括鼻-鼻竇炎所致頭痛和黏膜接觸點性頭痛兩種，后者是因為鼻腔、鼻竇解剖結構異常而導致的一類頑固性頭痛。許多患者無明顯的鼻部癥狀，以致于長期被誤診。隨著影像技術及鼻內鏡技術的發展，鼻源性因素所致的頭痛的診斷率得到提高。筆者2006年7月~2009年12月共收治75例鼻腔解剖異常所致鼻源性頭痛的患者，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例患者中，男37例，女38例；年齡18~67歲，平均年齡43歲，病程2~20年。頭痛與鼻腔通暢程度有明顯關系者44例。頭痛部位在鼻根、眼眶、前額部41例，顳部14例，頭頂部10例，枕部6例，部位不固定4例。55例頭痛存在勞累、情緒不穩定、受涼等誘發因素。54例曾就診于神經內科，分別診斷為偏頭痛29例，血管神經性頭痛18例，叢集性頭痛4例，神經官能癥3例。

1.2 診斷方法 所有病例行鼻腔鼻竇冠狀位CT掃描及鼻內鏡檢查，75例患者中確診鼻中隔偏曲54例，鉤突肥大壓迫中鼻甲26例，泡狀中鼻甲或中鼻甲反向彎曲15例，鼻丘氣房過度發育壓迫鼻中隔11例。其中存在兩種或兩種以上的解剖異常者47例，均排除鼻竇炎和鼻腔、鼻竇占位性病變。對有可能引起頭痛的部位用1％麻黃素丁卡因棉片表面麻醉，37例頭痛消失，32例頭痛減輕，6例無明顯變化。

1.3 手術方法 所有患者均在氣管插管靜脈復合麻醉下進行鼻內鏡鼻腔手術，具體術式應根據鼻腔解剖變異不同有所不同。包括鼻中隔成形術、單純前篩切除術、中鼻甲部分切除等，以上手術單獨或同時進行，無需處理額竇、上頜竇、后篩。手術的目的是糾正鼻腔的異常結構，恢復鼻腔鼻竇正常的通氣和引流，從而消除竇口鼻道復合體的骨性壓迫和黏膜擠壓，緩解神經刺激癥狀。

1.4 療效判斷標準 痊愈：鼻腔結構恢復正常，患者頭痛完全消失；好轉：鼻腔結構基本恢復正常，頭痛發作頻率及強度減輕；無效：鼻腔結構基本恢復正常，但頭痛無改善。

2 結果

本組75例患者中接受單純鼻中隔成形術28例，中鼻甲成形術4例，單純鉤突切除6例；鉤突切除加鼻中隔成形術18例，鉤突切除加前篩切除、中鼻甲成形術14例，鼻中隔成形術加中鼻甲成形術5例。術后隨訪6~24個月，痊愈37例，好轉32例，無效6例。有效率為92％

3 討論

頭痛在成人和兒童中非常多見，病因也是多種多樣。而鼻腔鼻竇的解剖異常與頭痛的關系目前還沒有明確定論。國內外許多學者對此進行研究，觀點各不相同。一般認為，鼻源性頭痛的機制是由于鼻、鼻竇黏膜受壓迫(機械性或氣壓損傷性)，分布于鼻腔及鼻竇黏膜上的三叉神經受到刺激，引起反射性頭痛，即黏膜接觸點性頭痛。其病因包括鼻中隔偏曲、棘突、鼻甲肥大和反向彎曲致鼻中隔和鼻甲、鼻甲和篩泡黏膜接觸。由于病變部位隱蔽、深在，常規檢查較難診斷鼻腔解剖異常所致的黏膜接觸點性頭痛。隨著鼻內鏡的廣泛應用，這種頭痛才逐漸被人們所認識，并成為一個新概念。Parsons等［2］首先報道了這一病因，并認為手術治療有效。但直到2004年才被IHS列為一個新的頭痛病因。瑞士巴塞爾大學于2003年報道［3］，對20名頑固性頭痛患者進行鼻內手術糾正解剖異常，術后隨訪10年，65％的患者取得滿意效果。并提出對于長期保守治療無效的頭痛患者，應進行鼻內檢查和手術的嘗試。姚良忠［3］報道，對24例存在鼻內接觸點的偏頭痛或叢集性頭痛的患者進行鼻內鏡手術以解除鼻內接觸點，隨訪12~36個月，痊愈8例，好轉13例。認為鼻內接觸性頭痛由于病因隱匿，容易被忽視，鼻內鏡下手術解除鼻內的接觸點是治療該病的較好方法。黏膜接觸點性頭痛患者大多接受過多種止痛藥物治療，有的病史很長，反復不愈，癥狀時輕時重。這是因為鼻黏膜及骨膜由三叉神經感覺纖維支配，當某些刺激因素如冷熱、受涼、機械刺激等可以使鼻內黏膜接觸點釋放P物質，P物質是一種神經肽，具有強烈的血管擴張作用，從而產生各種形式的頭痛［5］。手術的目的就是糾正異常的鼻腔解剖結構，去除鼻腔內異常的接觸點，以消除或緩解頭痛癥狀。為了避免手術范圍的擴大，減少正常結構的損傷，術前必須依據鼻內鏡檢查及鼻竇CT檢查結果制定詳細的手術方案，如檢查結果與患者的頭痛癥狀不相符合，則手術過程中必須進一步尋找黏膜接觸點。此外，術后適當的鼻內鏡下換藥，防止或解除鼻腔粘連有助于提高鼻內鏡手術治愈率。本組75例有效率高達92％，表明鼻內鏡手術是治療黏膜接觸點性頭痛的有效方法。鼻內鏡手術糾正鼻腔解剖異常，去除鼻腔黏膜接觸點，在矯正或去除病變的同時恢復鼻腔鼻竇正常的通氣和引流，從而消除竇口鼻道復合體的骨性壓迫和黏膜擠壓，緩解神經刺激癥狀，使鼻腔接觸性頭痛的病因得以根除。因此，鼻內鏡技術結合鼻竇CT檢查可以提高鼻腔解剖異常致鼻源性頭痛的診斷率，相應的鼻內鏡微創手術是治療此類頭痛的行之有效的手段，值得在臨床工作中進一步推廣和應用。

參 考 文 獻

［1］ Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification of head-ache disorders:2nd edition［J］.Cephalalgia，2004，24（1）:159-160.

［2］ Parsons DS，Batra PS.Functional endoscopic sinus surgical outcomes for contact point headaches ［J］.Laryngoscope，1998，108（5）:696-702.

［3］ Welge-Luessen A，Hauser R，Schmid N，et al.Endonasal surgery for contact point headaches:a 10-year longitudinal study ［J］.Laryngoscope，2003，113（12）：2151-2156.

［4］ 姚良忠，楊湘寧.鼻內鏡手術治療鼻內接觸性頭痛［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（14）：656-657.

［5］ Alessandri M，Massanti L，Geppetti P，et la.Plasma chan-ges of calcitonin gene-related peptide and substance Pinpa-tients with dialyasis headache［J］.Cephalalgia，2006，26（11）：1287-1293.

（收稿日期：2011-10-11）

（本文編輯：郎威）