跟腱損傷的MRI分型與臨床意義

【摘要】 目的 探討跟腱損傷的MRI分型及臨床意義。方法 回顧性分析35例跟腱損傷的MRI表現與臨床資料，根據跟腱損傷的病理改變，將跟腱損傷的MRI表現分為四型。結果 （1）跟腱退行性變，跟腱增粗，前后徑大于6 mm，前緣凸起，前后緣不平行，T1WI、T2WI、抑脂序列跟腱內局灶性高信號。（2）跟腱周圍炎，跟腱前脂肪墊中見斑片狀長T1長T2異常信號，跟腱周圍出現半環狀高信號，圍繞跟腱后3/4。跟腱后、跟骨后滑液囊出現積液，跟骨內見骨髓水腫。（3）跟腱不完全斷裂，跟腱連續性不全中斷、跟腱縱行撕裂，跟腱內見縱行條狀高信號。（4）跟腱完全斷裂，跟腱連續性完全中斷、斷端呈鋸齒狀、杵狀。結論 MRI可確定跟腱損傷類型，對指導臨床治療非常有意義。

【關鍵詞】 跟腱損傷； MRI

MRI classification and clinical significance of the injuries of the Achilles Tendon ZHU Ting-min. The 208 Hospital of PLA， Changchun 130062， China

【Abstract】 Objective To investigate the MRI classification and clinical significance of the injuries of the Achilles tendon.Methods The MRI and the medical records were analyzed retrospectively in 35 cases with the injuries of the Achilles tendon. The MRI of the injuries of the Achilles tendon were divided into four groups based on pathology.Results (1) The Achilles tendon degeneration: the Achilles tendon was thickened， its anteroposterior diameter＞6 mm， anterior convexity， anterorpasterior margins no longer parallel， the focal hyperintensity in the Achilles tendon on T1WI， T2WI， Stir. (2) Various partterns peritendonitis: the patch low-signal-intensity on T1WI， and high-signa-intensity on T2WI. Stir in the fat pad anterior to the achilles tendon， partially circumferential high signal surrouding the teadon posterior 3/4， the fluid accumulation in the retro-calcaneal and tendon bursa， the marrow edema in the calcaneal. (3) Partial Achilles tendon tear， longitudinal tear: the continuity of the Achilles tendon was partial rupture， longitudinal continuity high signal intensity in the achilles tendon. (4)Complete Achilles tendon tear: the continuity of the Achilles tendon was complete rupture， the tendon edgel was sawtoothing or dubbing.Conclusion The injury types of the Achilles tendon can be definited by MRI， these is very important for guiding clinical treatment.

【Key words】 Achilles tendon injury; MRI

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跟腱是一個最常受到過勞損傷的部位，其損傷的類型可以是跟腱退行性改變，跟腱周圍炎，跟腱部份撕裂、完全撕裂，這些類型的損傷可以單獨存在，也可以并存。它們的臨床表現相似，在臨床上區別這些類型的損傷非常困難，不同類型的損傷需采取不同的治療措施。MRI軟組織分辨率高，可清楚顯示跟腱內部及周圍結構，是跟腱損傷最準確的影像學檢查方法。目前有關MRI診斷跟腱斷裂方面的文獻較多，但對跟腱損傷進行系統MRI分型并與臨床治療結合起來進行分析的文獻較少。本文目的在于探討跟腱損傷的MRI分型及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 跟腱損傷患者35例，男28例，女7例；年齡17～25歲，平均22歲；單側病變33例，雙側病變2例。主要臨床表現為踝部腫脹，疼痛，功能障礙。9例經手術治療，26例經保守治療及MR隨訪檢查。隨訪時間為3月～5年，平均1.5年。根據跟腱損傷的病理改變，將跟腱損傷的MRI表現分為四型：跟腱退行性變、跟腱周圍炎、跟腱部分斷裂、跟腱完全斷裂。

1.2 MR檢查方法 使用美國馬可尼公司PD350 1.5T磁共振機，膝關節相控陣線圈。掃描體位：踝關節軸位、矢狀位、冠狀位。掃描序列：快速自旋回波序列，T1WI TE 30 ms、TR 505 ms，T2WI TE 90 ms、TR 4000 ms。反轉恢復脂肪抑制序列，TE 95 ms、TR 4013 ms、TI 150 ms。矩陣256×256，層厚3 mm，層間距1 mm。全部病例均為平掃檢查。

2 結果

2.1 跟腱退行性變（17例） T1WI、T2WI矢狀位跟腱前后徑增加，發生在跟腱中段，跟腱前后緣失去平行狀結構、前緣凸起，呈弓狀，最厚處均大于6 mm。軸位像跟腱增厚，前后徑大于橫徑、前緣凸起，呈梭形。8例增粗的跟腱未見異常信號。9例增粗的跟腱內見局灶性異常信號。T1WI表現為斑點狀略高信號影，T2WI表現為明顯的斑點狀高信號灶。病灶位于跟腱中段6例，位于跟腱跟骨附著部3例。

2.2 跟腱周圍類（18例） 12例跟腱周圍炎與跟腱斷裂同時存在，4例跟腱周圍炎單獨存在，2例跟腱退行性變合并跟腱周圍炎。跟腱周圍炎有四種表現。跟腱脂肪墊炎：抑脂序列跟腱前脂肪墊中見邊緣模糊片狀高信號。跟腱腱膜炎：T2WI抑脂序列跟腱周圍出現半環狀高信號，圍繞跟腱。軸位像上半環狀高信號圍繞跟腱后3/4，外緣輪廓模糊。跟腱腱膜炎發生在跟腱跟骨附著部。跟腱滑囊炎：跟骨后滑液囊，跟腱后滑液囊出現大量積液。T1WI、T2WI、抑脂序列表現為囊性長T1長T2積液信號。跟骨骨髓水腫：發生在跟腱附著部跟骨，T1WI為條狀、片狀低信號影，邊界不清。T2WI病灶等信號。抑脂序列病灶呈條狀，片狀邊緣模糊高信號影。

2.3 跟腱部份斷裂（5例） 跟腱連續性部分中斷，斷裂部位跟腱增粗，在T1WI呈等或稍高信號，T2WI與抑脂序列呈明顯高信號，同時合并跟腱周圍炎。1例為跟腱縱行撕裂，在T2WI抑脂序列矢狀位上，跟腱內出現連續性的縱行條狀高信號，T1WI呈等或略高信號。軸位像上跟腱內點狀高信號。

2.4 跟腱完全斷裂（7例） 斷裂位置位于跟腱中段，呈橫行，斜行斷裂、斷端完全分離，呈鋸齒狀，斷裂處由水腫的周圍組織嵌入。T1WI呈中等信號，T2WI、抑脂序列呈明顯高信號，跟腱腫脹、增粗、矢狀位外形呈波浪狀。跟腱斷端可回縮，使斷端呈杵狀，局部皮膚凹陷。

3 討論

3.1 跟腱損傷MRI表現的病理基礎 跟腱位于踝后方正中部位，長約15 cm，厚度約6 mm［1］。由小腿后側深部的比目魚肌以及淺部的內外側腓腸肌肌腱共同匯合而成止于跟骨結節，由上而下分為三段。上段為跟腱與肌肉結合部，中段為跟腱部，下段為跟腱跟骨附著部。跟腱的主要功能為站立時固定踝關節，防止身體前傾，同時在負重、奔跑和跳躍時起屈小腿和跖屈作用。跟腱中段為最薄弱處，易發生損傷。此處血運較差，又處于跟腱寬窄移行處，抗張力弱。本組病例跟腱損傷都發生在跟腱中段［2］。跟腱退行性變是跟腱最早期的損傷，都是由于長期的慢性運動負荷造成跟腱內肌纖維局灶性黏液變性、肌纖維代償性增厚［3］。跟腱斷裂多由直接暴力所致，突然的運動負荷加大，足背屈、屈曲時過度旋前運動都可引發跟腱斷裂。跟腱周圍軟組織包括跟腱前脂肪墊，跟腱跟骨附著部的跟骨后滑液囊，跟腱后滑液囊及跟腱膜。跟腱前脂肪墊中含豐富的纖細網狀間質及毛細血管網。當運動負荷加大時，既可以單獨造成跟腱周圍軟組織損傷，也可以造成跟腱損傷的同時合并周圍軟組織損傷。

正常跟腱在矢狀位上表現為前后緣平行的邊緣光滑帶狀結構，在T1WI、T2WI為均質的低信號結構。在軸位像上跟腱前緣平直或淺凹狀，后緣略凸的半弧形結構，其寬徑要大于前后徑［4］。跟腱損傷MRI主要表現是跟腱形態變化及內部信號的改變。最常見的跟腱損傷是跟腱退行性變［5］。表現為跟腱中段增粗，內部信號異常。矢狀位上跟腱前緣凸起，呈弓狀，前后緣不在平行，前后徑要大于6 mm。軸位像上跟腱前緣隆起，其前后徑要大于橫徑。跟腱內信號異常，T1WI、T2WI、抑脂序列跟腱的低信號結構中出現斑點狀高信號。跟腱的連續性是否完整為診斷跟腱斷裂的直接征象。跟腱不完全斷裂時，跟腱的連續性部分中斷，至少一個掃描層面可以見到跟腱的連續性。跟腱的縱行撕裂也是一種不完全斷裂，在MRI上有時與跟腱內筋膜層不易區別。此時跟腱是否增粗可作為診斷時參考。跟腱完全斷裂時，跟腱連續性中斷，斷端呈鋸齒狀、杵狀。斷裂處輪廓毛糙，邊界不清。前者是由于斷裂的肌纖維束腫脹，相互交錯，重疊造成。后者是由于斷端分離，肌纖維束彈性回縮造成［6］。跟腱斷裂時多合并跟腱周圍軟組織充血，水腫和滑液囊積液。跟腱的劇烈牽拉可造成跟骨骨髓水腫，T1WI、T2WI與抑脂序列可清楚地顯示這些改變。

3.2 跟腱損傷MRI分型的臨床意義 MRI可清楚顯示跟腱損傷的類型與程度，使臨床能及時采取正確的治療措施。根據本組病例的觀察，對跟腱退行性變，采取及時制動、休息可使退變的跟腱逐漸恢復正常。發生在跟腱跟骨附著部的退變病灶則難于恢復，愈后不好。已退變的跟腱更容易發生斷裂。對于單純的跟腱周圍炎應采取保守治療措施。而跟腱退行性變合并的跟腱周圍炎恢復較慢。對跟腱不完全斷裂及縱行撕裂亦應采取非手術保守治療措施。手術治療并不有利于恢復。對跟腱完全斷裂應及時進行手術治療，并且術后進行MR隨訪，以確定斷端是否愈合。

MRI可確定跟腱損傷的類型與程度，對指導臨床治療是非常有意義的，跟腱損傷患者應及時進行MR檢查。

參 考 文 獻

［1］ 張雪哲.跟腱病變的MRI表現［J］.臨床放射學雜志，2009，28:1167-1168.

［2］ Shaw H M， Osorio J， Bydder G， et al. Development of the human Achilles tendon enthesis organ［J］. Journal of Anatomy 2008，213:718-724.

［3］ Maffulli N， Ajis A. Management of chronic ruptures of the Achilles tendon［J］. J Bone Joint Surg，2008，90:1348-1360.

［4］ Pertti J， Kalevi S， Hannu J， et al. MR imaging of overuse injuries of the Achilles tendon［J］. AJR，2000，175:251-260.

［5］ Schweitzer ME， Karasick D. MR imaging of disorders of the Achilles tendon［J］. AJR 2000，175:613-625.

［6］ 張雪哲.跟腱斷裂的MRI表現［J］.中華放射學雜志，2009，43:1180-1182.

（收稿日期：2011-10-13）

（本文編輯：王宇）