調強放射治療在頭頸部癌中的應用

【摘要】 近年來調強放射治療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）放射治療在頭頸部癌的臨床治療中具有重要的地位。 IMRT將射線劑量作用于靶向組織，而對正常組織的劑量顯著減少。IMRT在頭頸部癌中對腮腺唾液腺有良好的保護作用。目前IMRT已經應用于在不同部位的頭頸部癌中。加強質量控制，加強影像學指導下的靶區優化是下一步IMRT發展的方向。

【關鍵詞】 調強放射治療； 頭頸部癌

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放射治療在頭頸部癌的臨床治療中具有十分重要的地位，約60%~70%的頭頸部癌患者在臨床治療過程中需要放療。對于某些部位（如咽部）癌癥早期，單純放射治療局控率高達90%以上［1］。對于大多數晚期癌癥，放射治療往往與順鉑化療聯合應用。傳統的放射治療（radiotherapy，RT）會造成永久性口干，對生存質量（quality of life，QOL）產生顯著的影響。調強放射治療（rntensity-modulated radiotherapy，IMRT）是一種先進的基于三維治療計劃和適形放療方法的放射治療技術，是放射治療史上的一次歷史性的變革。它可以利用CT模擬定位和3D治療計劃系統，使放射等劑量線能更好地適應不同形狀的靶區，從而讓腫瘤靶區獲得高度適形的劑量分布。IMRT最典型、最廣泛的應用是在頭頸部癌上。在頭頸部區，IMRT可以最大限度地提高腫瘤靶體積的放射劑量，同時使周圍正常組織和器官少受或免受不必要的輻射，可以最大程度地保護正常組織器官，如腮腺、食管、視神經、腦干和脊髓。現將IMRT在不同部位頭頸部癌的應用作綜述如下。

1 鼻咽癌

1.1 放療副反應 雖然鼻咽周圍緊鄰重要正常組織，如腦干、脊髓、視神經、腮腺等，但IMRT仍然是鼻咽癌治療中的主要手段。Xia等［2］最早報道IMRT與傳統RT相比，IMRT作用于腫瘤靶區的劑量顯著提高，同時對正常組織的輻射劑量顯著減少，這對于提高放射治療療效，減少放射治療副反應具有十分重要的意義。已有臨床研究證明應用IMRT治療鼻咽癌，患者口干率顯著減少［3］。

1.2 療效 IMRT不僅具有劑量學上的優勢，還顯示出良好的臨床療效［4］。Lee等［5］報道應用IMRT，67例局部區域晚期的鼻咽癌患者的4年局部無進展生存率和區域無進展生存率分別為97%和98%。Wolden等［3］的研究顯示IMRT治療鼻咽癌局控率為91%，中位隨訪時間為35個月。Kwong［6］、Kam等［7］和Lee等［8］的研究也發現IMRT可顯著提高鼻咽癌的局控率。

雖然應用IMRT和順鉑同步放化療治療鼻咽癌的局控率達90%，但遠處轉移率依然很高，Wai等［9］研究發現193例鼻咽癌患者，2年無轉移生存率為90%，而2年無局部進展生存率和無區域進展生存率分別為95%和96%。目前的以順鉑為主的化療方案并不能有效地改善遠處轉移。血管內皮生長因子-A（vascular endothelial growth factor-A，VEGF-A）與鼻咽癌不良預后有關［10］。血清VEGF濃度升高，鼻咽癌患者遠處轉移率也升高［11］。如果聯合應用VEGF靶向治療藥物（如貝伐單抗）或許可降低鼻咽癌的遠處轉移。

2 口咽癌

2.1 放療副反應 應用傳統RT治療口咽癌的過程中，腮腺輻射受量較高，易導致患者發生永久性口干，嚴重影響患者的生存質量。因此，與傳統的RT相比，IMRT可顯著改善患者的生存質量［12］。放射劑量超過60 Gy會造成下頜骨的損傷，甚至放射性骨壞死［13］。放射治療后發生嚴重的放射性骨壞死的比例為5%~15%。這主要取決于作用于下頜骨的放射劑量和口腔衛生等因素［14］。研究顯示，在不影響腫瘤靶區照射劑量的前提下，IMRT可有效減少作用于下頜骨的劑量［14］，這有助于減輕患者下頜骨的損傷。

2.2 療效 Arruda等報道IMRT治療口咽癌患者的局控率高達100%，中位隨訪時間為24個月。Chao等［15］報道74名口咽癌患者的局控率為87%，中位隨訪時間為33個月，其中46%為T3/T4期，76%的患者為Ⅲ/Ⅳ期。Eisbruch等［16］報道口咽癌患者的3年局控率為94%，中位隨訪時間為32個月，其中90%的患者為Ⅲ期和Ⅳ期。

3 喉癌和下咽癌

3.1 放療副反應 喉部和下咽部腫瘤部位靠近脊髓。IMRT可減少脊髓的放射劑量。同時如果伴有咽后淋巴結受累，靶區勾畫需延伸至顱底，IMRT能夠較好地保護腮腺而傳統RT卻很難做到［17］。

3.2 療效 最近臨床研究顯示，應用IMRT同步放化療治療喉癌和喉咽癌，2年局部區域無進展生存率為84%，無喉切除術生存率為89%，中位隨訪時間為2.2年，無2級口干患者［17］。另一項研究報告顯示，利用IMRT治療29名下咽癌患者，局控率和無病生存率均為90%，其中86%接受同期放化療，60%為局部晚期患者，中位隨訪時間為16個月［18］。雖然隨訪時間較短，但是結果依然樂觀并值得做進一步的臨床研究。

4 鼻竇腫瘤

4.1 放療副反應 由于臨近多個重要組織，IMRT在臨床上尤其適用于鼻竇腫瘤。研究顯示IMRT在劑量分布上優于3DCRT［19］。在臨床應用上也具有十分重要的地位。Claus等［20］報道IMRT治療44例鼻竇腫瘤患者，一般而言，對于原發灶采用70 Gy，對于視神經結構采用60 Gy，中位隨訪時間為15個月，無患者發生眼干癥狀， Chen等［21］報道，IMRT毒性反應與歷史對照相比明顯降低。Hoppe等［22］的研究也顯示IMRT治療的患者沒發生3/4級遲發性眼部并發癥，中位隨訪為60個月。Piet等［23］報道對于鼻竇惡性腫瘤患者，IMRT顯著減少皮膚毒性，黏膜炎，口干，干眼綜合征的發生，無3/4級急性或慢性毒性反應。

4.2 療效 Claus等［20］報道IMRT對T1~T3期腫瘤的局控率良好，但對T4期局控率較差。Piet等［23］報道IMRT與3DCRT相比，可顯著改善2年無病生存率（60%：72%，P=0.02），樣本量為40例，中位隨訪時間為30個月。

5 甲狀腺腫瘤

5.1 放療副反應 甲狀腺腫瘤首選手術治療，放射治療一般應用于術后輔助治療［24］。由于甲狀腺腫瘤臨近脊髓，應用傳統RT治療很難在不超過脊髓耐受量的前提下給予腫瘤組織致死劑量。IMRT可提高腫瘤靶區的劑量，同時減少脊髓受量［25］。Rosenbluth等［26］發現對于甲狀腺未分化癌患者，應用IMRT后急性毒性反應和慢性毒性反應均明顯下降。

5.2 療效 Rosenbluth等［26］進行了一項包含20名甲狀腺未分化癌患者的臨床研究，發現IMRT對于甲狀腺腫瘤是一種有效且可行的治療方法，2年局部無進展生存率為85%，2年總生存率為60%。但該研究仍需大規模臨床試驗和長期隨訪予以證實。

6 展望

IMRT在頭頸部癌臨床治療中有十分重要的地位。IMRT不僅可以提高作用于腫瘤靶體積劑量，改善預后。而且可使周圍正常組織器官少受或免受不必要的輻射，對腮腺具有良好的保護作用，具有相當的安全性。但是，IMRT在臨床應用上仍然存在一些問題，如（1）靶區的確定，尤其是腫瘤及其亞臨床范圍的確定；（2）對于輻射抗拒型腫瘤，IMRT的療效仍然十分有限；（3）腫瘤體積的縮小，靶區的位移等困難仍亟待解決；（4）對復發腫瘤的療效仍不清楚。隨著影像學技術和放射生物學研究的進步，靶區和亞臨床范圍的選擇可以進一步優化，輻射抗拒型腫瘤的分子標志物也逐漸被發現，加強影像學指導下的靶區優化、提高輻射抗拒型腫瘤的識別和加強放療過程中的質量控制是下一步IMRT重點發展的方向。同時，IMRT對復發腫瘤的療效也需要臨床試驗予以驗證。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-09-23）

（本文編輯：梅宏偉）