淺談診斷學臨床技能教學改革

【摘要】 為提高診斷學教學質量，筆者所在校區對診斷學臨床技能教學進行了改革，以掌握基本理論，加強臨床技能教學，強化問診、體格檢查及臨床常用穿刺技術的訓練為主要內容，以培養學生實際工作能力作為改革的重點。

【關鍵詞】 診斷學； 技能教學； 改革

診斷學是一門被稱為從基礎醫學向臨床醫學過渡的橋梁課，從內容和形式上都體現了基礎醫學知識與臨床理論和實踐的密切結合。學生對診斷學學習的好壞，直接關系到以后的臨床工作能力。目前診斷學教學現狀為：（1）醫學院校的擴招，學生人數增加較快，但學校的教學資源添置相對滯后，學生平均基本技能訓練機會較少。（2）只重視理論教學和學習，忽視了基本操作技能的訓練和培養，造成學生高分低能，在就業上處于被動境地。（3）考試方法不合理，重理論輕技能。如何改變這一現狀，加強學生臨床實踐技能教學，已成為醫學教育工作者進行教學改革和研討的重要課題［1］。為此，筆者對診斷學臨床技能教學進行了改革，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 教學實施對象 遵義醫學院珠海校區04級、05級臨床醫學本科五年制學生。

1.2 教學方法

1.2.1 加強對臨床技能訓練重要性的認識 （1）臨床技能訓練與就業密切相關。執業醫師考試制度是醫學生就業的惟一通行證，要取得執業醫師資格，首先要求實踐技能操作考試合格［2］。實踐技能考試的內容即為訓練內容的一部分。2002年上海楊浦區臨床類執業醫師技能考試情況通報中失分率統計結果顯示，技能考試失分率最高的考試項目是基本技能和體格檢查，在不及格考生中失分率分別達到68.5%和71%［3］。由此可見，基本技能和體格檢查訓練亟待加強。（2）臨床技能是國家教委本科教學評估的重要內容。教學評估內科方面的項目之一，專家組查看本科實習生對一個患者的接診過程，即從詢問病史、全面體格檢查至書寫一份完整病歷，整個過程在2 h內完成，實質上是對診斷學教學的考核。

1.2.2 編寫實驗指導，制定實施方案 根據現有教材、大綱以及臨床的實際需要逐章逐節整理摘出各項操作，參考各層次使用的教材和相關書籍，選取其既便于操作又能達到滿意效果的部分。編寫操作步驟及注意事項，注重既要簡單明了，又要便于操作，做到步驟清楚，使很多在教材中不甚清楚的操作變得具體化，并強化容易出錯的關鍵步驟。

1.2.3 強化問診 問診，是醫生診治疾病的第一步，是每個醫學生必須掌握的基本功。美國著名醫生Harvey提出的“五指診斷法”，將病史居于首位［4］。在以往的教學中，學生面對患者問診并書寫病歷，老師只能通過學生書寫的病歷評價其問診情況，從患者那里不能獲得更多的反饋信息。而培訓“標準化患者”需要大量的資金，難以普遍實施。筆者在教學中，由老師本人充當“標準化患者”，由教師制定統一病例，并模擬臨床環境，學生分組對老師進行問診練習，既可以使學生克服首次面對患者的羞澀與緊張，老師也非常容易發現學生在問診中存在的問題，以便有的放矢地進行指導。

1.2.4 重視體格檢查內容、動作標準化 體檢動作規范標準，是獲取正確體征的先決條件。在教學中采取模擬患者、學生互查的方式進行，這樣既增加了訓練和動手機會，對被檢查者而言，又可以發現他人的錯誤，加深了自己對診斷學技能的印象，一舉兩得。同時，特別強調體格檢查不能只掌握內容及動作，更重要的是要真正掌握、領悟到其檢查方法和檢查結果。如肺部聽診，不能只用聽診器在胸部隨便放幾個位置，要求學生按照一定順序，真正聽到呼吸音的變化。老師逐個查看學生的檢查情況，及時發現問題，及時解決。

1.2.5 強化臨床常用診療技術訓練 改革前，對臨床上常用的診療技術，如胸膜腔穿刺術、腹腔穿刺術、骨髓穿刺術、腰椎穿刺術未作理論及實驗教學，而這些都是學生在以后的臨床工作中經常遇到的操作。由于在校未進行訓練，學生在實際操作時難免動作不熟練，加之精神緊張，往往操作失敗。為避免這種現象的發生，故將此列為教學內容。教學時，先由教師講解操作過程及注意事項，然后示教，最后讓每個學生在模擬人身上反復進行操作演練，這樣就對所使用的器具及每個操作過程有了全面的了解和掌握，將來在實際操作中就能做到從容、鎮定且規范。

1.2.6 改進測評手段，提高教學質量 以往的診斷學成績僅有單一的理論測試成績，學生不重視技能教學，導致學生中出現高分低能現象。因此，筆者將技能納入考試成績范圍，尤其把體格檢查作為重點考核項目。體格檢查的考核與執業醫師考試銜接，把187項全身體格檢查的基本項目分解成7大模塊進行考核，每生抽一模塊。考試時學生相互檢查，邊操作邊簡要匯報檢查結果，要求在規定時間內完成。監考老師按評分標準現場評分，并當面向學生講明扣分的依據及應注意的有關問題。要求不合格的學生再進行訓練，再補考，直至合格達標為止。參照執業醫師技能考試的做法，激發了學生的學習興趣，提高了學生學習的積極性和主動性，取得了較好的效果。

2 結果

實施此教學方法后，本課程結束時就下面8個問題進行問卷調查。發放問卷調查表共計200份，收回有效調查表200份，回收率100%。從調查表中得知，92.5%學生認為此教學法能增加學習的積極性，激發學習興趣；90.5% 的學生認為能夠促進問診技巧；96％的學生認為能提高體格檢查操作能力；95％的學生認為能構加強對臨床常用診療技術掌握；94%的贊同此教學方法；86％的學生認為通過實驗課內容，感覺收獲很大。教學方法改革問卷調查結果見表1。

3 討論

3.1 臨床技能訓練大大提高了學生的動手能力 診斷學是實踐性實用性最強的學科，其最終的教學效果不但是學生獲得了基礎知識，更重要的是學生真正學會了其操作技能，真正會問診和檢查患者。由于反復強調臨床技能訓練的重要性，絕大多數學生都能互相配合，主動認真訓練。考核中發現有少數學生經過訓練后操作手法相當嫻熟，甚至可與帶教教師教學相媲美。

3.2 促進有效交流，提高學生心理素質 以往的考核中發現，部分學生理論講得很好，但對其進行體格檢查和臨床診療技術考核時，完全是另一個樣。往往表現出一種緊張的心理反應，輕者呼吸心跳加快、雙手發抖，嚴重者根本無法進行考試。而通過面對面的溝通教學，強化訓練以后，絕大部分學生考試時能沉著應戰，操作熟練準確，順利通過考試，并取得較好成績。

3.3 存在的不足和補救措施 學生抽取的考核項目有限，不能完全反映培訓的整體效果。另外，模擬患者為學生，與真正的患者存在反差，學生無法體會到患者的陽性體征。針對學生在操作培訓和考核中出現的問題和缺陷，如肝、膽、脾觸診，心、肺叩診時手法不到位，姿勢欠佳等方面，需進行及時補救，這些都有待于在以后教學中改進和完善。

這次教改為日后的診斷學教學積累了寶貴經驗，達到了預期的目的，形成有效的教學模式后，需在保持的同時進一步加以完善。

參 考 文 獻

［1］ 路通政.診斷學實踐技能教學改革嘗試及效果評價［J］.衛生職業教育，2004，11(22):105.

［2］ 賀紹書，向福坤.目標教學在診斷學實驗教學中的應用［J］.醫學理論與實踐，2001，2(14):183-184.

［3］ 林一.由執業醫師技能考試現狀引發對診斷學教學的反思［J］.衛生職業教育，2004，4(22):74.

［4］ 劉峰，董麗華，龔守良，等.從臨床誤診率看診斷學教學改革的必要性［J］.中國高等醫學教育，2002，6:38.

（收稿日期：2011-09-27）

（本文編輯：王宇）