地塞米松聯合氮芥、降纖酶治療難治性腎病綜合征的療效

【摘要】 目的 觀察地塞米松聯合氮芥、降纖酶治療難治性腎病綜合征的療效。方法 將60例難治性腎病綜合征患者隨機分為治療組和對照組，各30例，治療組給予地塞米松1 mg/（kg#8226;d）、氮芥0.1 mg/（kg#8226;d）、降纖酶0.05 U/（kg#8226;d），靜滴，4 d為1療程，后改強的松0.6 mg/（kg#8226;d）口服，間隔1個月可再次沖擊治療，最多沖擊治療3次；對照組給予標準潑尼松l mg/（kg#8226;d）治療，12周后逐漸減量。隨訪半年后兩組的臨床療效、24 h尿蛋白定量（24 h upq）、血清白蛋白（ALB）、血脂、病情復發情況、副作用發生率等。結果 兩組總有效率、24 h尿蛋白定量、白蛋白、血尿素氮、血肌酐、總膽固醇、血清總蛋白、血清白蛋白比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 地塞米松聯合氮芥、降纖酶短程、沖擊、循環治療，能有效控制難治性腎病綜合征，具有高效、價廉，復發少等優點，值得進一步研究。

【關鍵詞】 地塞米松； 氮芥； 降纖酶； 潑尼松； 難治性腎病綜合征

The effect of dexamethasome，nitrogen mutard and defibrase treatment of refractory nephrotic syndrone DENG Tao，WU Zhao-dong.Jiujiang Chinese Medicine Hospital，Jiangxi 332000，China

【Abstract】 Objective To observe the dexamethasone nitrogen mustard， Defibrase treatment of refractory nephrotic syndrome.Methods 60 patients with nephrotic syndrome were randomly divided into treatment group and control group， 30 patients in each treatment group were given dexamethasone 1 mg /（kg#8226;d）， nitrogen mustard， 0.1 mg /（kg#8226;d）， 0.05 U defibrase /（kg#8226;d） (infusion)， 4 d for a course change after prednisone 0.6 mg /（kg#8226;d） orally， interval 1 month to re-shock therapy， shock treatment up to 3 times; control group received standard prednisone l mg /（kg#8226;d） treatment and 12 weeks after tapering. After six months follow-up clinical efficacy were observed， 24 h urinary protein (24 h upq)， serum albumin (ALB)， cholesterol， disease recurrence， incidence of side effects and so on.Results Total effective results， 24 urinary protein， albumin， blood urea nitrogen， serum creatinine， total cholesterol， serum total protein， serum albumin differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion Dexamethasone nitrogen mustard， defibrase short， the impact of treatment can effectively control the circulation of refractory nephrotic syndrome， is an efficient， inexpensive， less recurrence， etc.， is worth further study.

【Key words】 Dexamethasone; Nitrogen mustard; Defibrase; Prednisone; Nephrotic syndrome

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難治性腎病綜合征（RNS）是指激素8周治療無效，激素依賴，或頻繁復發的原發性腎病綜合征，目前尚缺乏較為滿意的解決辦法。如何盡快誘導尿蛋白轉陰，提高完全效應率，減輕激素和細胞毒藥物的副作用，減少復發，是當前臨床亟待解決的問題。筆者在應用地塞米松、氮芥、降纖酶聯合養陰益腎顆粒治療難治性腎病綜合征30例，取得了滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例病例全部來自2009年3月～2011年3月的住院患者，隨機分為治療組和對照組，各30例。其中治療組男15例，女15例；年齡14～56歲，平均（36.4±1.8）歲；病程4個月～5年。對照組男17例，女13例；年齡15～53歲，平均（33.2±1.9）歲；病程3個月～7年。兩組間性別、年齡、病程差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 全部病例均符合原發性腎病綜合征臨床診斷標準［1］，經B超檢查示雙腎均未萎縮，無使用糖皮質激素及鹽酸氮芥的禁忌證。具備以下任何一種情況：（1）激素抵抗者（強的松正規治療8周無效或僅部分有效）；（2）激素依賴者［2］（在激素減藥過程中頻繁復發，1年內復發3次以上或6個月內復發2次以上）。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療 均給予低鹽飲食，常規口服碳酸鈣維生素D3咀嚼片（鈣爾奇D），視患者情況給予利尿，抗感染，降壓，盡可能使用血管緊張素轉化酶抑制劑類（ACEI類）或血管緊張素受體拮抗劑類藥物（ARB類），支持及糾正水、電解質平衡等對癥治療。在進入觀察期后應避免加用ACEI類或ARB類藥物。

1.3.2 治療組 地塞米松1 mg/（kg#8226;d）靜滴；氮芥（白細胞正常使用）0.1 mg/（kg#8226;d）靜脈吸入；降纖酶（纖維蛋白原＞300 mg/dl使用）0.05 U/（kg#8226;d），靜滴，4 d為1療程，間隔1個月后可再次沖擊治療，最多沖擊治療3次，4 d后改強的松0.6 mg/kg口服，每一療程結束后第4天復查血尿常規、肝腎功能、血清總蛋白、白蛋白、血脂、24 h尿蛋白定量等安全檢查，口服強的松在沖擊后每2周減10%。

1.3.3 對照組 采用潑尼松標準治療，1 mg/（kg#8226;d），12周后逐漸減量。

1.4 觀察項目 治療前后均檢測血、尿常規，24 h尿蛋白定量、血清白蛋白（ALB）、總膽固醇（CH）、尿素氮（BUN）。每周查血、尿常規2次，并觀察血壓、胃腸道反應、感染等不良反應。

1.5 療效判斷標準 參照1993年衛生部頒發的《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則》［1］擬定。完全緩解：連續3 d尿蛋白＜0.3 g/L;腎病綜合征表現完全消除，血漿白蛋白＞35 g/L；基本緩解：連續3 d尿蛋白0.3～1.0 g/L，腎病綜合征表現完全消除，血漿白蛋白＞30 g/L，腎功能正常；部分緩解：連續3 d尿蛋白1.0～2.0 g/L，腎病綜合征表現好轉，腎功能好轉；無效：尿蛋白2.0 g/L以上，腎病綜合征表現未消除，腎功能無好轉。

1.6 統計學處理 本組計量資料用均值±標準差表示，采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 治療組在完全緩解和部分緩解方面明顯優于對照組，說明治療組的臨床療效優于對照組。見表1。

2.2 治療前后實驗室指標比較 兩組治療前后血尿素氮、血肌酐、總膽固醇、血清總蛋白、血清白蛋白、尿蛋白定量變化見表2。

2.3 不良反應 治療組中8例出現胃腸反應，因前期給予止吐、護胃等對癥治療，癥狀較輕，不影響療程進行；1例出現血清丙氨基轉移酶（ALT）輕度升高，對癥治療后恢復正常；1例出現血壓升高，經口服貝那普利和應用速尿治療后恢復正常；1例出現呼吸道感染，經抗感染治療后緩解。對照組中2例出現胃腸反應；2例出現血清丙氨基轉移酶（ALT）輕度升高，對癥治療后恢復正常；2例出現呼吸道感染，經抗感染治療后緩解。

3 討論

難治性腎病綜合征（Refractory nephrotic syndrome， RNS）是一組病因、發病機制、病理改變復雜的免疫反應性腎病［3］，約占原發性腎病綜合征的30％～50％，表現為激素依賴和激素抵抗兩種類型，療效不佳易進展至終末腎病。目前，治療仍以激素及細胞毒性藥物為主，輔以抗凝、降脂、降壓等療法，所選藥物及劑量、治療方案、用藥時間、療程長短目前尚無統一意見［4］。

研究表明，地塞米松作為糖皮質激素具有抗炎和免疫作用，抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞介導免疫反應，抑制細胞因子產生，對效應細胞淋巴細胞、單個核細胞、巨噬細胞、中性粒細胞、內皮細胞也具有較強抑制作用。研究還表明，激素對機體細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，但在人體一般需超常規劑量，才能出現此種效應。常規口服激素只能起部分性抑制作用，而大劑量激素沖擊治療能迅速完全的抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達到飽和，在短時間內發揮激素抗炎的最大效益。大劑量激素的免疫抑制及利尿效應均較常規劑量更為明顯。氮芥是最早用于治療腎病的烷化劑，對于分化相細胞作用最強，與DNA交聯，抑制DNA復制，主要作用于B淋巴細胞，使抗體水平下降，同時抑制T淋巴細胞，干擾細胞釋放炎癥介質［5］，抑制纖維形成［6］，減輕腎臟的損害。Burton P. Fine 等［7］在臨床研究中發現，氮芥在治療小兒難治性腎病綜合征中具有以下優勢：治療療程短、較好的耐受性、相對低的毒性、療效快、在無需繼續激素治療的激素耐藥患者中能取得長期緩解。降纖酶作為巴西蝮蛇的蛇毒，為一種凝血酶樣的酶，可以從纖維蛋白原分子上裂解纖維蛋白肽A，減少腎組織微血管血栓形成，改善腎功能。

本次研究發現地塞米松聯合氮芥、降纖酶強化免疫抑制治療RNS總的緩解率達80%，明顯優于潑尼松對照組。顯示了與目前一線免疫抑制治療方案所類似甚至更高的臨床緩解率。在短程大劑量地塞米松沖擊治療后給予中等劑量的強的松維持治療，未出現地塞米松對下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制不良反應及明顯的病情反復的情況。該方案的主要副作用是消化道癥狀（惡心、嘔吐）、骨髓抑制（如白細胞下降）、感染等，可使用強鎮吐劑5-羥色胺受體拮抗劑、重組人粒細胞集落刺激因子緩解，而感染在目前強力抗生素下對預后的影響明顯下降。目前該方案標本量偏小，觀察時間偏短，其遠期療效尚需進行更多的臨床試驗，結果僅供臨床參考。本方案藥物雖有副作用，但價格便宜，作用強大，效果明確，是值得進一步研究的治療方案。

參 考 文 獻

［1］ 王海燕，鄭發雷，劉玉春，等.原發性腎小球疾病分型與診斷及治療標準專題座談會紀要［J］.中華內科雜志，1993，32(2):131-136.

［2］ 江德樂.腎病診療［M］.北京:中國科學技術出版社，1997:256，258.

［3］ 葉任高，楊念生，鄭智華，等.腎小球疾病發病機制中免疫因素的有關問題［J］.免疫學雜志，2005，1(5):165.

［4］ Dooley MA， Cosio FG， Naehman PH， et al. Mycophenolate mofetil therapy in lupus nephritis；Clinical observations［J］. J Am Soc Nephrol，1999，(10):833-839.

［5］ 陳香美.腎臟內科主治醫生400問［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2002：117.

［6］ Cameron Js. How can we treat glomerulonephritic ［J］. Nephrol Dial Tranplant，1990，5(1):16-22.

［7］ Westhoff TH， Schmidt S， Zidek W， et al. Tacrolimus in steroid-resistant and steroid-dependent nephrotic syndrome［J］. Clin Nephrol，2006，65(6):393-400.

（收稿日期：2011-08-30）

（本文編輯：王宇）