腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻的臨床價值。方法 回顧性分析本院2005年6月~2010年3月間收治的粘連性腸梗阻患者106例，其中行腹腔鏡腸粘連松解術56例，行開腹腸粘連松解術50例，對比分析兩組平均手術時間、平均術中出血量、術后下床活動時間、術后腸道功能恢復時間、平均住院時間和再發腸梗阻率。結果 腹腔鏡組平均手術時間為(53±7） min，開腹手術組為(156±8） min，平均術中出血量分別為(40±5） ml和(160±7） ml，術后下床活動時間分別為(24.5±3.5) h和(96±4.8) h，術后腸道功能恢復時間分別為(24±6.2) h和(72±5.5) h，再發腸梗阻率分別為0%和16%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻具有創傷小、術后恢復快、再發腸梗阻率小等優點。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 粘連性腸梗阻； 回顧性分析

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粘連性腸梗阻是腸梗阻的最常見類型，約占腸梗阻患者的40%~60%［1］。粘連性腸梗阻保守治療效果差，容易反復發作，傳統的開腹手術解除腸梗阻的同時又導致術后新粘連的形成，再次出現粘連性腸梗阻幾率高。如何更有效的治療粘連性腸梗阻一直是腹部外科關心的問題。隨著腹腔鏡技術的飛速發展，腹腔鏡手術在很多領域的優勢已得到廣泛認可，在治療粘連性腸梗阻方面有報道提示亦有很多優勢。現對本院2005年6月~2010年3月施行腹腔鏡腸粘連松解術56例患者，與同期施行開腹腸粘連松解術50例患者進行對比分析，進一步探討了腹腔鏡手術的優越性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 開腹手術50例，其中男29例，女21例，年齡18～79歲，平均50歲；腹腔鏡手術56例，男34例，女22例，年齡17歲～76 歲，平均48歲。兩組病例均符合以下標準：（1）腹部手術史不超過2次。（2）伴有局限性包塊，固定在腹部某固定部位者。（3）經非手術治療雖有排氣、排便，但梗阻癥狀仍反復發作，影響日常生活者。（4）腸道擴張局限于1～3個象限。粘連評分采用Harris ES標準［2］：1分為薄膜性粘連，易于分離；2分為纖維性粘連，需銳性分離；3分為廣泛稠密的纖維性粘連。腹腔鏡手術組：評分1分者10例，2分者40例，3分者6例。開腹手術組：評分1分者8例，2分者38例，3分者4例。兩組評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 106例手術均在氣管插管靜脈復合麻醉下進行，均行粘連松解術。開腹手術采用原切口或者探查切口。腹腔鏡手術根據原切口部位以及腸型位置，距原切口4～8 cm處進氣腹針或直視開放置入套管針建立氣腹，其余操作孔視腹腔內具體探查情況選擇2～3個，CO2氣腹壓10～13 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。粘連松解時用無損傷腸鉗牽引使其具有一定張力后用剪刀或超聲刀分離粘連，將引起梗阻部分的粘連分離。網膜及束帶粘連致小腸梗阻，切除粘連及束帶。腸管與原切口粘連緊貼腹壁者用剪刀銳性分離，或超聲刀分離。對疑有腸壁漿肌層損傷者，必要時在腹腔鏡下用3-0帶針腸線間斷縫合修補腸管的漿膜。如粘連廣泛致密，腹腔鏡下手術操作困難，做輔助小切口完成手術，切忌強行分離。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組平均手術時間、平均術中出血量、術后下床活動時間(術畢回房到第一次最早下床活動時間)、術后腸道功能恢復時間和再發腸梗阻率比較，各項指標腹腔鏡手術組均明顯優于開腹組（P＜0.05）。腹腔鏡組56例中有4例中轉開腹，其中3例因術中見網膜與腹壁及腸管廣泛粘連中轉開腹，另外1例小切口輔助完成分離。見表1。

2.2 隨訪 開腹手術組30例獲得隨訪，隨訪時間6個月～3年，再次發生梗阻的有8例；腹腔鏡手術組56例中54例獲得隨訪，隨訪時間6個月～3年，未有梗阻并發癥發生。

3 討論

Barmparas G等［3］報道腹部手術后發生粘連性腸梗阻的發病率達4.6%，尋找治療粘連性腸梗阻的最佳治療方法一直是腹部外科醫師關注的問題。目前治療手段主要有非手術的保守治療、傳統開腹術及近幾年發展的腹腔鏡腸粘連松解術。而非手術治療癥狀緩解后，原有的粘連仍然存在，容易導致腸梗阻復發，有報道認為完全性腸梗阻患者非手術治療通常無效，需進一步手術治療［4］。而開腹手術解除腸梗阻的同時又可導致術后新粘連的形成，再次出現腸梗阻發生率較高，有報道術后3年總體復發率為8.7%～53%［5，6］。本組病例開腹組有8例再梗阻發生，發生率16%，與文獻報道一致。而腹腔鏡粘連松解術以其微創、探查范圍廣、胃腸功能恢復快等優點，已受到國內外眾多外科醫生的歡迎和認可［7~9］。而本研究結果亦顯示，腹腔鏡腸粘連松解術與傳統手術相比，具有手術時間短、術中出血量少、腸功能恢復快的優點，與文獻報道一致。腹腔鏡手術在相對密閉的環境下操作，與開腹手術相比，腸管受機械刺激減少，受手套滑石粉等異物污染的可能性減少，腹腔內組織炎癥反應輕，可顯著降低術后再發粘連性腸梗阻的發生率。本研究結果顯示，腹腔鏡手術組術后隨訪6個月～3年，未有患者再發腸梗阻，說明腹腔鏡手術可以最大限度的降低腸粘連的發生，可以作為預防術后腸粘連的措施。

腹腔鏡手術有它的優越性，但在目前醫學條件下并不是所有粘連性腸梗阻患者均可得益。選擇合適的病例是手術成功的關鍵，但目前尚沒有比較公認的手術適應證。根據相關文獻報道［10，11］，結合實踐經驗，筆者認為其適應證有以下幾點：（1）有手術史的單純性腸梗阻，腹脹較輕。（2）伴有局限性包塊，固定在腹部某固定部位者。（3）經非手術治療雖有排氣、排便，但梗阻癥狀仍反復發作，影響日常生活者。（4）腹部手術后慢性腹痛、腹脹，腹部有胃腸型及蠕動波者。有以下情況者視為禁忌證：（1）術后曾有腹腔內感染、腸瘺等并發癥者。（2）嚴重腹脹者。（3）有3次或3次以上腹腔手術史，估計腹腔內粘連嚴重者。（4）合并有彌漫性腹膜炎，多已可能發生腸絞窄或穿孔者。而隨著腹腔鏡技術的不斷進步，Qureshi I等［12］認為腹腔鏡腸粘連松解術將適合所有粘連性腸梗阻患者，除非患者有絕對的腹腔鏡手術禁忌證，如出血性疾病患者、不能耐受氣腹患者、嚴重腹脹不宜建立氣腹者。

腹腔鏡操作中需注意以下幾點：（1）第1個穿刺孔的選擇準確很重要，它是手術成功的基礎。原則上應距離切口6 cm以上，應盡可能選在臍部周圍。一般采用直視法開放式置入套管，以避免穿刺損傷腸管，其余各孔位置應根據腹腔內情況及術中需要來決定和調整。（2）先分離臟器與腹壁粘連，為下一步手術造就一個廣闊的空間，根據粘連多在腹壁瘢痕病灶處的特點，重點觀察和處理瘢痕處粘連，但一定要注意全面探查，以免遺漏病變。（3）分離腸管腹壁粘連時，應盡可能保留腸管的完整性。若遇多處致密粘連分離解剖困難，應及時中轉開腹，本組腹腔鏡病例組3例因粘連致密而及時中轉開腹。（4）腹壁創面可以電凝、壓迫止血，腸管創面止血應以壓迫、縫合止血為主，忌用電凝。最近幾年筆者采用超聲刀進行分離其效果很好。

綜上所述，腹腔鏡手術治療粘連性腸梗阻具有創傷小、術后恢復快、住院時間短、再發腸梗阻率小等優點，在臨床胃腸外科值得推廣應用。隨著腹腔鏡技術的不斷進步及超聲刀等設備的廣泛應用，不久的將來越來越多的患者將因此受益。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-08-26）

（本文編輯：郎威）