外陰癌治療研究進展

【摘要】 外陰癌傳統手術方式為外陰廣泛切除術+腹股溝淋巴結清掃術，這種術式生存率達到70%，但其手術創傷大、術后并發癥的高發生率，嚴重影響患者的生存質量，這是困擾外科醫生的一大難題。近年來，越來越多的學者不斷改善及研究創新外陰癌的治療方法，提倡個體化治療以及綜合治療，以達到在不降低其生存率的基礎上，最大限度的提高患者的生存質量。本文就近年來外陰癌治療的進展作一簡要綜述。

【關鍵詞】 外陰癌； 治療； 綜述

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外陰癌是較少見的婦科腫瘤，占女性惡性腫瘤的1%，在女性生殖道惡性腫瘤中占4%，鱗狀細胞癌是其主要的病理類型，占90%［1］。近年來，外陰癌的發病率有逐漸增長的趨勢，美國有統計數據顯示，2000年新增的外陰癌人數為3400人［2］，而2003年則達到了4000人［3］。

1 外陰癌手術治療

1.1 手術方式的演變 外陰癌傳統的手術方式是由Taussig（1940）和Way（1948）提出的，不論分期、年齡等因素均采用單切口，即以蝶形切口施行外陰癌廣泛切除術+腹股溝淋巴結清掃術，且在腹股溝淋巴結清掃中常規切斷大隱靜脈、剝離闊筋膜。這種術式5年生存率可達到70%，但其手術創傷大、切口易感染、縫合張力高，且術后易并發大小便失禁、下肢水腫、性功能下降等并發癥，嚴重影響患者的生存質量。為了解決這些問題，近20年來許多學者提出采用三條分離的切口代替傳統術式的蝶形切口，并且在腹股溝淋巴結清掃中保留大隱靜脈及闊筋膜，以降低術后并發癥的發生率，極大程度地改善患者的生存質量。

Sultana等［4］對34例分別采用傳統術式的蝶形切口與采用三條分離的新切口患者進行對比，結果表明兩者手術時間、術中出血量、住院時間及生存率差異無統計學意義，而新切口術后并發癥如切口裂開、感染及淋巴水腫等的發生率明顯降低。Cochrane等［5］研究也表明采用新切口可以降低術后并發癥的發生率。但也有少數學者對其提出質疑，如Dehullu等［6］報道，采用新切口，雖然保留了外陰與腹股溝之間的皮膚，但其復發率較傳統術式高。因此，筆者認為還需要更多的臨床研究來證明新切口的優勢。

王金華等［7］對19例行腹股溝淋巴結清掃術的患者進行回顧性分析，術中11例保留大隱靜脈與闊筋膜，8例切斷大隱靜脈與闊筋膜，結果表明兩者生存率及復發率差異無統計學意義，而前者術后下肢水腫的發生率明顯降低（27.00%），切口一期愈合（45.45%）增加。Daradrian等［8］報道，對29例進行腹股溝淋巴結清掃術的患者分別保留與切斷大隱靜脈與闊筋膜，結果表明，保留大隱靜脈與闊筋膜使術后短期與長期并發癥明顯減少（19.3%），且與傳統術式（22.2%）相比其復發與生存率差異均無統計學意義。因此，在腹股溝淋巴結清掃中保留大隱靜脈與闊筋膜已成為大多數學者的共識。

1.2 前哨淋巴結（sentinel lymph node， SLN）的提出 前哨淋巴結最早是由Cabanas（1977年）在陰莖腫瘤中提出的，它是淋巴鏈上最先接受來自病灶淋巴回流的淋巴結。腫瘤的淋巴轉移與腫瘤所在特定的淋巴引流一致，通常表現為有序的梯隊轉移現象，很少出現跳躍轉移現象。因此，如果前哨淋巴結沒有轉移，則提示盆腔全部的淋巴結都沒有轉移。對于外陰癌的SLN研究最早始于1979年，由Disaia提出，他的研究表明，SLN就是特定部位淋巴回流最早的淋巴結，如果這些淋巴結未受侵襲，那么剩余淋巴結則未受到轉移而不需做淋巴結清掃術［9］。

影響外陰癌患者預后最重要的因素是區域淋巴結的轉移［10］。傳統的外陰癌手術治療為外陰病灶的廣泛切除+腹股溝淋巴結清掃術。然而，早期外陰癌僅有20%～30%的患者出現腹股溝淋巴結轉移，這表明傳統的術式對至少70%的患者來說是過治的。而SLN的提出恰恰可以解決這一問題，不僅可以了解疾病的分期，而且可以對患者選擇性地進行淋巴結清掃術，從而降低腹股溝淋巴結清掃術帶來的術后并發癥等問題，在達到治療效果的同時可顯著提高患者術后的生存質量。

Crosbie等［11］報道了31例外陰癌中有一個或多個有轉移灶的患者，前哨淋巴結均呈陽性。Terada［12］等對21例外陰癌患者進行研究，SLN陰性者無一例腹股溝或遠處轉移。

雖然對于前哨淋巴結的研究有很多成功的例子，但還是有學者提出了反面的例子。Richard等［13］對35例患者進行活檢，對其中31例患者進行平均29個月的隨訪，發現2例SLN陰性者復發。

綜上所述，前哨淋巴結檢測顯然是一項可行的、有前景的技術，尤其是在早期外陰癌治療中是安全的。但對于SLN陽性患者，其最佳治療方案還在研究中［10］，尚不能作為外陰癌的標準治療手段。筆者認為還需要大量的臨床事實報道，尤其是關于患者術后的長期隨訪以及預后方面的資料。相信隨著這項技術的不斷改善與進步，加上更多更完善的臨床事實，前哨淋巴結檢測技術將對外陰癌的治療模式產生巨大的影響。

1.3 外陰癌的術后修復與重建 外陰的切除范圍直接影響著術后切口的愈合情況，切除范圍越大，術后切口裂開、感染及延期愈合的可能性就越大，住院時間就越長，造成患者術后的生存質量明顯下降，尤其對于年輕患者，其切口愈合后外形的改變會嚴重影響患者心理，而對于一些老年患者，也會因切口延期愈合，帶來各種并發癥。

隨著人們生活質量的提高以及外陰癌發病年齡的降低［14］，手術時除了要考慮治療效果，更需要顧及到患者的心理，所以手術后外陰的外形以及功能越來越受到醫生與患者的重視。外陰癌術后修復與重建有多種形式，如現在研究較多的皮瓣移植重建術等，在修復與重建外陰缺損、盡可能的恢復外陰形態方面有一定作用。但目前尚無公認一致的方法，這就需要術者根據患者的具體情況與需要來選擇適宜的修復與重建方法。

2 綜合治療

2.1 放射治療 由于外陰皮膚對放射線的耐受量低，而且放射線對周圍正常皮膚易引起嚴重的放射反應與損傷，3～4周30～40 Gy可能已造成外陰皮膚腫脹、疼痛、潰爛等放療反應，致使大部分患者因嚴重放療反應根本無法堅持到放療結束，從而不能達到滿意的效果。所以在過去放療一直不被重視，一般只作為姑息治療。但近年來，隨著放療技術的逐漸完善以及設備的改進，尤其是采用高能射線以來，放療所帶來的損傷已經大大減少。因此，放療對外陰癌的治療也得到了重視，尤其是對一些晚期不宜行或耐受不了手術的患者，既達到了治療的目的，又避免了手術帶來的創傷。有學者對施行外陰放射治療與行外陰病灶切除+腹股溝區淋巴結清掃術的患者進行對比研究，其結果顯示兩者5年生存率差異無統計學意義［15］，這就說明單純放射治療也可以作為外陰癌治療手段的一種。但現在筆者認為還是主要把放射治療作為綜合治療的一部分，放療結合手術或化療，可以達到更好的治療效果。

2.2 手術聯合放療

2.2.1 術前放療 術前放療常用于病灶較大、腫瘤浸潤較深、病變累及鄰近器官組織（尿道、肛門等）時，術前放療可以使病灶縮小、提高手術切凈率、還有可能保留尿道和肛門的功能，有利于改善患者術后的生存質量。

2.2.2 術中放療 為了能最大限度地減少放療副反應，提高患者生存率，有學者開始研究把放療引入術中［16］。這樣不僅可以達到較滿意的治療效果，更重要的是減輕了因放療副反應帶給患者的痛苦，大大提高了患者的生存質量。但由于臨床資料尚少，必須找尋更多的臨床事實，來不斷完善和改進術中放療應用于外陰癌治療中的各個環節。

2.2.3 術后放療 對于手術不徹底、術后病檢回報切緣仍有癌灶、血管和（或）淋巴管受累、深肌層浸潤、腹股溝淋巴結陽性者等情況，可行術后放療補充治療。有學者研究顯示有上述情況者術后輔助放療，與單純手術或單純放療治療相比，腫瘤復發率相對要低［17，18］。

2.3 放療聯合化療 手術治療對于較晚期或術后復發轉移患者來說是難以達到根治效果的，且范圍過于廣泛的手術往往會造成鄰近器官的功能障礙，如大小便失禁、人工膀胱、人工肛門等，大大降低了患者的生存質量。單純放療由于嚴重的放療副反應問題，難以達到根治性劑量，從而影響治療效果。僅應用化療難以使外陰癌達到誘導緩解，效果不甚理想，且到目前為止關于單純化療應用于外陰癌治療的報道也很少，治療方案也不甚統一。因此，外陰癌化療尚需要更多的臨床治療經驗，但卻有大量有關放化療聯合應用于外陰癌治療中的文獻。近年來，放療聯合化療已成為晚期或復發轉移外陰癌患者的主要治療手段。一些研究證明，有些化療藥物如5-Fu、PDD等具有放療增敏作用，因此近年來強調放化療同期綜合治療，療效更好。Lisa等［19］對28例局部晚期外陰癌患者采用放化療聯合方案，結果顯示72%患者完全緩解，14%部分緩解，總有效率為86%，其治療效果與根治性手術相似，但保留了外陰的正常形態與功能完整，改善了患者的生存質量。

2.4 其他治療 筆者一直都在不斷努力研究外陰癌的最佳治療方案，除了手術、放化療以外。還有學者研究嘗試將激光輔助中藥治療、免疫調節藥物聯合化療藥物等治療方案應用于外陰癌治療中，并且取得了較滿意的效果［20，21］。

對于外陰癌的治療，如何能在提高患者生存率的同時最大限度地減少術后并發癥，提高患者生存質量、預防復發是外科醫生及學者們所考慮的主要問題。所以近幾年的研究，如手術的個體化治療以及前哨淋巴結活檢技術等研究，都是從這個角度上出發提出的。上述提到的幾種治療方案目前研究較多，但尚需更多的臨床事實來證明其優越性及可行性，因為所有的治療方案都是從大量的臨床實踐中總結證實出來的。隨著對前哨淋巴結活檢技術的不斷研究及改進，終能解決這些問題，找到外陰癌的最佳治療方案，使患者在最小的創傷下得到最大的治療效益。

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（收稿日期：2011-10-19）

（本文編輯：王宇）