顯性臍帶脫垂30例臨床分析

【摘要】 目的 探討少數(shù)民族地區(qū)產(chǎn)婦分娩時顯性臍帶脫垂與圍生兒死亡的關(guān)系。方法 回顧性分析30例顯性臍帶脫垂的臨床資料。結(jié)果 剖宮產(chǎn)組新生兒1分鐘Apgyar評分≤7分者占53.85%（7/13），顯著低于陰道分娩的80.00%（20/25），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；剖宮產(chǎn)組新生兒存活率為92.31%，高于陰道分娩的60%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。胎兒娩出時間間隔（DDI）>30 min的新生兒1分鐘Apgyar評分≤7者占84.36%，顯著高于DDI≤30 min患者（50.00%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。且前者新生兒死亡率為45.45%顯著高于后者（6.25%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論 顯性臍帶脫垂與圍生兒死亡率有密切聯(lián)系。圍生兒生存和窒息情況與分娩方式、診斷至分娩時間有密切聯(lián)系。

【關(guān)鍵詞】 臍帶脫垂； 診斷及處理； 預防



顯性臍帶脫垂是指胎膜破裂，臍帶位于先露部以下或經(jīng)宮頸進入陰道。甚至經(jīng)陰道脫出外陰，是嚴重威脅胎兒生命的產(chǎn)科急癥，其圍生兒死亡率高達20%~30%。而早期診斷與正確處理是降低圍生兒病死率的唯一有效途徑。現(xiàn)回顧分析本院30例顯性臍帶脫垂的臨床資料，以探討顯性臍帶脫垂的易發(fā)因素，處理方法及預防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月~2010年12月本院分娩總數(shù)8544例，其中顯性臍帶脫垂30例，發(fā)生率為0.35%。入院時已診斷為顯性臍帶脫垂10例。住院期間確診者20例，占66.67%。患者年齡20~35歲，平均27.5歲，初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；農(nóng)村產(chǎn)婦20例，城鎮(zhèn)產(chǎn)婦10例。定期產(chǎn)前檢查11例，余19例未進行檢查。單胎22例，雙胎8例。38個新生兒，體重400~3750 g，平均2036 g，新生兒死亡11例，占28.95%。其中胎齡<37周者20例，死亡8例；37~42周10例，死亡3例。單胎中頭位8例，臀位12例，橫位1例，胎位不詳1例，雙胎中雙頭位1例，一頭一臀位5例，雙臀位2例。臍帶長度40~80 cm，平均60 cm，臍帶過長（≥70 cm）6例，胎膜早破22例。

1.2 顯性臍帶脫垂后診斷 本組病例診斷均經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎先露下方或胎先露一側(cè)可觸及臍帶搏動。或直視陰道外口有臍帶而確診。本文中10例產(chǎn)婦來院時臍帶已脫出陰道口外，其中3例胎心已消失。其余20例則在試產(chǎn)過程中或破膜（自然或人工）連續(xù)監(jiān)測胎兒心電監(jiān)護時，發(fā)現(xiàn)嚴重的可變減速或晚期減速。立即陰道檢查捫及臍帶呈條索狀，有搏動感而確診。

1.3 臨床處理 發(fā)生顯性臍帶脫垂時，有7例宮口近開全（8~9 cm），7例宮口已開全（10 cm）立即予抬高臀部，吸氧，對宮口未開全者上推胎先露，用手托住臍帶，使之不落至陰道外。不被胎先露擠壓。13例立即剖宮手術(shù)，6例臀位助產(chǎn)和1例產(chǎn)鉗助產(chǎn)，10例側(cè)臀牽引中有7例早產(chǎn)兒（體重均＜2500 g），宮口在6~7 cm時，胎心音持續(xù)減緩。立即靜脈推注地西泮后行牽引成功。本組分娩過程中行臍帶還納術(shù)13例，還納前均用溫生理鹽水紗布包裹后，輕輕送回還納成功。4例還納困難，1例還納后又脫垂，胎心音流失而死亡。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式與新生兒預后關(guān)系 分娩方式關(guān)系到圍生兒死亡率和成活率的關(guān)鍵。本組30例顯性臍帶脫垂患者分娩方式中，產(chǎn)鉗助產(chǎn)1例。由表1可見剖宮產(chǎn)術(shù)新生兒的成活率最高，其次為臀牽引術(shù)、臀位助產(chǎn)最低。6例臀位助產(chǎn)中有4例助產(chǎn)前胎心已消失。1例家屬放棄搶救。剖宮產(chǎn)分娩后13例新生兒1分鐘Apgyar評分≤7分者占53.85%（7/13），顯著低于陰道助產(chǎn)［80.00%（20/25）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.08，P<0.05）；剖宮產(chǎn)分娩的新生兒存活率為92.31%（12/13）高于陰道分娩［60%（15/25）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.34，P<0.05）。可見顯性臍帶脫垂者剖宮產(chǎn)新生兒窒息率低于陰道助產(chǎn)，且剖宮產(chǎn)新生兒成活率較高。不同分娩方式與圍生兒預后見表1。

2.2 診斷顯性臍帶脫垂至胎兒娩出時間間隔（DDI）與新生兒Apgyar評分關(guān)系 分析診斷出顯性臍帶脫垂的時間至胎兒娩出時間與圍生兒情況的關(guān)系表明，顯性臍帶脫垂時間與新生兒窒息、死亡率存在明顯關(guān)系。DDI>30 min的新生兒1分鐘Apgyar評分≤7分者占86.36%（19/22），顯著高于DDI≤30 min患者［50%（8/16）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.96，P<0.05）；且前者圍生兒死亡率為45.45%（10/22），顯著高于后者［6.25%（1/16）］，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.92，P<0.01）。顯性臍帶脫垂時間與圍生兒情況的關(guān)系見表2。

3 討論

顯性臍帶脫垂主要是由于胎兒先露部與骨盆入口間銜接不緊，存在空隙。發(fā)生率報道不一，近年隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的上升而有所下降。國外報道，1932年為0.6%，1990年后為0~2%［1］。本組為0.35%。主要是由于本縣地處山區(qū)，農(nóng)村孕婦占大多數(shù)，她們多在廣東打工，孕初期沒有進行產(chǎn)前檢查，近預產(chǎn)期才返鄉(xiāng)，前5年產(chǎn)婦臨產(chǎn)后多由家人抬送入院。近五年來多由本院120出診接診入院，但路途近者10公里，遠者40多公里。途中顛簸，護送及接診過程中無條件監(jiān)護胎心及陰道檢查，使顯性臍帶脫垂發(fā)現(xiàn)晚，發(fā)生率增高。

胎位異常是顯性臍帶脫垂的高危因素。本組資料明確胎位異常20例占66.67%，其中臀位占95%（19/20），橫位占5%（1/20），6例是足位經(jīng)陰道分娩，在宮口未開全破膜后即發(fā)生顯性臍帶脫垂，故臨床中應重視胎位異常情況。

顯性臍帶脫垂與圍生兒預后與DII長短密切相關(guān)。脫垂時間越長，新生兒窒息、死亡率越高。本文DDI≤30 min患者新生兒死亡率顯著高于后者（P<0.01）。筆者認為，臨床根據(jù)宮縮、宮口大小和胎兒是否成活及當時條件決定分娩方式，爭取DDI≤30 min盡快娩出胎兒。

分娩方式與圍產(chǎn)兒預后關(guān)系密切。本組病例可見顯性臍帶脫垂者剖宮產(chǎn)新生兒窒息率低于陰道助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)新生兒成活率高，當臍帶搏動大于100 bpm應爭取剖宮手術(shù)，胎心率60~70 bpm左右應盡快爭取剖宮手術(shù)。在觀察產(chǎn)程中，持續(xù)胎心監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)胎心異常，并作必要的陰道檢查，盡量減少不必要的產(chǎn)科干預，如人工破膜，尤其是胎先露高浮情況下，盡可能排除隱性臍帶脫垂。

預防、早期診斷隱性臍帶脫垂對預防顯性臍帶脫垂有著重要意義。結(jié)合本資料提示有下列情況者應考慮隱性臍帶脫垂的可能。（1）患者胎膜自破后，羊水由清亮變混濁，胎心音改變者或破膜后胎心突然減慢者。（2）胎動或?qū)m縮后胎心率突然變慢，改變體位上推先露，抬高臀部后恢復。（3）胎心監(jiān)護NST評分低，出現(xiàn)減速，尤其為變異減速，OCT陽性者。（4）陰道檢查時胎先露一側(cè)較高處觸及臍帶搏動。（5）B超監(jiān)測，存在隱性臍帶脫垂且胎兒已成熟應盡早行剖宮產(chǎn)手術(shù)，終止妊娠。（6）術(shù)前予孕婦面罩純氧吸入，靜脈高注過氧化氫碳酸酰胺及靜脈推注新“三聯(lián)”（葡萄糖加維生素C加維生素K1加地塞米松）等，有利于改善胎兒窘迫［2］，降低圍生兒死亡率。

參 考 文 獻

［1］ Qureshi Ns，Taylor DJ，Tomlinson Aj.Drief Communication：Umbilical Corl Prolapse ［J］.Intemational Jouml of Cyreeollgy and Chstetrics，2004，86(1):29-30.

［2］ 李大善.現(xiàn)代產(chǎn)科治療學［M］.廣東：廣東科技出版社，1997：94-96.

（收稿日期：2011-11-15）

（本文編輯：車艷）