妊娠合并血小板減少癥剖宮產術不同麻醉方法的臨床研究

【摘要】 目的 探討妊娠合并血小板減少癥產婦剖宮產術安全有效的麻醉方法及管理。方法 選擇血小板計數(PLT)<100×109/L的產婦55例，對39例PLT≥30×109/L無嚴重合并癥產婦行椎管內麻醉，其中硬膜外麻醉（CSEA組）20例、蛛網膜下隙麻醉（SSA組）19例；對16例PLT <30×109/L產婦行全身麻醉(全麻組)。比較分析組間剖宮產術中產婦出血量、術后并發癥及新生兒情況。結果 所有妊娠合并血小板減少癥產婦剖宮產術后均未出現并發癥；3組產婦術中出血量和血壓比較，差異無統計學意義；產后1 min新生兒Apgar評分，CSEA組和SSA組重度窒息發生率低于全麻組，差異有統計學意義（P<0.01）。產后5 min新生兒Apgar評分，差異無統計學意義。結論 椎管內麻醉用于血小板減少癥（PLT≥30×109/L）孕婦且無明顯出血病史者是可行的。

【關鍵詞】 麻醉方法； 妊娠； 血小板減少癥； 剖宮產術

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妊娠合并血小板減少癥的產婦由于凝血功能障礙常會導致分娩過程中大出血及新生兒顱內出血等并發癥，所以臨床一般選擇剖宮產。現就本院2003年1月~2011年1月妊娠合并血小板減少癥產婦剖宮產手術中的不同麻醉方式的選擇與管理研究、報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2003年1月～2011年1月收治的妊娠合并血小板減少癥的孕婦剖宮產術55例（診斷標準為血小板計數<100 ×109/L），孕婦年齡(27.16 ±4.13) 歲， 孕齡(37.16 ±2.15)周。所有產婦均無明顯心血管系統疾病，無明顯皮下淤斑或紫癜，其合并妊高征21例，先兆子癇4例，重度子癇1例，B超檢查證明死胎1例。

1.2 分組原則和術前處理 據血小板計數分組，第一組血小板計數在100～70 ×109/L，該組孕婦如近期無明顯出血病史，選擇腰硬聯合麻醉(CSEA)，術前不予特殊處理。第二組血小板計數在70～30 ×109/L，該組孕婦如無明顯出血史，麻醉前10 min給予注射用凝血酶2單位，采用腰硬聯合包行單次腰麻(SSA)，出血嚴重者選擇全麻。術前和術中可輸入血小板，貧血者輸入紅細胞懸液和新鮮的血漿。第三組血小板計數低于30×109/L該組孕婦選擇全麻，麻醉前和術中輸入1～2單位血小板，貧血者輸入紅細胞懸液和新鮮的血漿，同時給予注射用凝血酶2單位。3組中合并妊高征和或子癇的給予適量硫酸鎂處理。3組間孕婦的年齡、體重、孕周均無統計學意義(P>0.05))。行椎管內麻醉39例，其中腰硬聯合麻醉(CSEA組)20例，腰硬聯合包行單次腰麻(SSA組)19例；行全身麻醉16例為全麻組，其中第二組產婦5例和全部第三組產婦11例。

1.3 麻醉方法 入手術室后常規監測BP、ECG、SpO2， 危重、出血量多的患者做有創動、靜脈穿刺，監測動脈壓和中心靜脈壓。CSEA和SSA者取左側臥位，L2～3或L3～4間隙并避開宮縮時穿刺，見腦脊液時注入0.5%布比卡因1.5～1.8 ml，行CSEA者置入硬膜外導管，SSA者把針全部拔出；常規面罩吸氧。全身麻醉者均在手術各項準備措施(如消毒、鋪巾)準備好之后開始麻醉誘導，麻醉誘導和手術同步進行，誘導給予氯胺酮1.0～1.5 mg/kg加琥珀膽堿1.5 mg/kg，合并有妊高征的患者用丙泊酚1.0～2.0 mg/kg加琥珀膽堿1.5 mg/kg，取胎斷臍后追加芬太尼0.2 mg、順式阿曲庫胺0.08～0.1 mg/kg，麻醉維持用丙泊酚和瑞芬太尼TCI靶控輸注。重癥患者術后帶氣管導管送回ICU病房。

1.4 觀察指標 產婦術前和麻醉后2、5、10、20、30 min的血壓以及產婦術中出血量，新生兒出生時1、5 min的Apgar評分。術后觀察產婦頭痛、尿潴留、椎管內血腫及咽部情況至出院。新生兒窒息診斷標準［1］：新生兒Apgar評分≤7分，其中4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.5 統計學處理 計量資料以(x±s)表示，采用成組t檢驗，等級資料采用秩和檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉方式并發癥及麻醉效果 所有孕婦均無椎管內血腫等并發癥發生， 各麻醉方式均安全有效。全麻患者中有1例術后帶氣管內插管送回ICU病房，2例咽部不適，對癥處理后恢復。

2.2 產婦情況 3組間血壓變化及術中出血量比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。SSA組3例出現一過性血壓下降，最低達88/49 mm Hg，予以麻黃素注射液6~10 mg靜注，并加快輸液后恢復。

2.3 新生兒情況 1 min新生兒Apgar評分全麻組為(6.43±1.5)分，與CSEA組的(8.67±1.4)分和SSA組的(8.45 ±1.6)分相比差異有統計學意義(P<0.01)；且CSEA組和SSA組重度窒息發生率低于全麻組，差異有統計學意義（P<0.01）。產后5 min新生兒的Apgar評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。Apgar評分CSEA組與SSA組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。全麻組中有1例死胎。

3 討論

本研究對20例血小板計數在100～70 ×109/L的孕婦成功實施了CESA，并對19例血小板計數在70～30 ×109/L者也成功實施了SSA，兩者均采用腰硬聯合包針套針穿刺技術，39例中無一例椎管內血腫發生。這與Beilin等［2］報道的結果相符。有人對多例血小板減少(PLT 50～100×109/L)孕婦在輸注濃縮血小板后，成功實施硬膜外麻醉無1例發生硬膜外血腫［3，4，5］。血小板減少的孕婦進行椎管內阻滯麻醉的主要顧慮是，進行椎管內操作時有可能損傷血管而出現硬膜外血腫，從而導致脊髓受壓出現截癱。硬膜外腔有豐富的靜脈叢，硬膜外麻醉的嚴重并發癥之一是硬外血腫形成，單次法發生率約為1/220 000，硬膜外置管的發生率約為1/150 000［6］。由于形成血腫的直接原因多是硬膜外穿刺后置入導管的損傷［7］，硬膜外導管的拔出與置入導致的硬膜外血腫的風險相近。如果加上凝血機制障礙、抗凝治療和置管困難等因素，椎管內血腫的發生率會更高。血小板只要保持30 ~ 50×109/L，即可有正常的凝血功能，但當低于30×109/L，或伴血小板功能減退時，可出現皮膚和黏膜出血征象，手術傷口呈廣泛滲血和凝血障礙［8］。而孕期的血小板減少應正確看待。血液稀釋和孕期血小板消耗使血小板數量下降，但血小板的生成相對增加，而且產婦在孕晚期凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ等因子均有增加，血漿纖維蛋白原由非孕時平均3 g/L，增至正常妊娠晚期4.5 g/L，使孕婦血液處于高凝狀態［9，10，11］。另外，血小板計數檢查僅反映血小板數量，而不能反映血小板功能。血液中血小板多為年輕型［11］，其粘附和止血功能增強，同時分娩應激時產生的腎上腺素、花生四烯酸，凝血酶和腺苷也會增強血小板功能。而且CSEA和SSA用于剖宮產術，麻醉作用快，省時，阻滯完善，肌松完全，成功率高，實施CSEA和SSA效果又比單純硬膜外麻醉更確切，故剖宮產手術首選CSEA或SSA麻醉，但當孕婦合并有嚴重血小板減少(<30×109/L)，出、凝血障礙或其他一些嚴重并發癥時，應采用全身麻醉。

本研究對16例產婦也成功實施了全身麻醉，母嬰的安全和麻醉的操作管理是難點。在本研究中全麻組新生兒出生1分鐘Apgar評分明顯低于CSEA及SSA組，差異有統計學意義；而產后5 min新生兒的Apgar評分比較差異無統計學意義，說明麻醉性鎮靜、鎮痛藥對胎兒產生一定的抑制作用。因此，在麻醉藥物的選擇上要慎重。氯胺酮可通過胎盤，具催產、消除陣痛，增強子宮肌張和收縮力的作用，小劑量(<1.5 mg/kg)時對新生兒無明顯抑制［12，8］，但也有報道能引起新生兒肌張力增強和激動不安；氯化琥珀酰膽堿在常用劑量極少向胎兒移行，但若孕婦膽堿酯酶活性異常，可引起母子呼吸抑制［8］；丙泊酚可通過胎盤，是目前國內外研究的對孕婦及胎兒不良影響小的一種靜脈麻醉藥物，具有起效快，清醒半衰期短，蘇醒完全的特點。嗎啡、哌替啶、芬太尼等鎮痛藥均易透過胎盤，對新生兒產生一定的抑制，可以導致新生兒娩出時呼吸微弱甚至無呼吸，在斷臍之前不宜使用。在實際操作中，應盡量縮短胎兒與麻醉藥接觸時間。麻醉誘導在手術各項準備措施(如消毒、鋪巾)準備好之后開始，產科醫師快捷手術操作，這樣切皮至胎兒娩出時間短，藥物通過胎盤屏障的量相應減少，對胎兒、新生兒循環、呼吸影響小。用藥時最好采用靜脈單次推注法，因為單次給藥后血漿藥物濃度迅速下降，胎兒接觸藥物的時間極為短暫，而且不受母體高血藥濃度水平的影響。一般認為麻醉誘導后至胎兒娩出(I- D間期)<10～15 min和子宮切開至胎兒娩出(U-D間期)<3 min可有效減少鎮靜藥對胎兒的影響［7］。全身麻醉的操作管理較復雜，且產科手術多屬急癥，使用全麻又不能充分保證禁食，易發生嘔吐、返流而致誤吸；在藥物劑量上也較難掌握，應用過量可抑制新生兒呼吸，劑量不足則產婦會感覺疼痛或出現躁動及術中知曉，故全身麻醉一般只在其他麻醉方式禁忌時采用。

本研究中腰麻組3例一過性血壓下降明顯，為給藥前靜脈輸液處進液不暢，但對癥處理后恢復正常。如預先輸入平衡液或代血漿500 ml，麻醉平面控制在T8以下就能減少低血壓發生［13］。靜脈輸注血小板可直接提高血小板數量，短期內彌補血小板數量不足常能起到很好的作用［3］。輸注方法是對血小板計數<50 ×109/L的孕婦，輸注血小板20～30 U；血小板計數在(50～80)×109/L的孕婦，輸注血小板10～20 U，速度為10 U/15 min。在出、凝血時間正常的情況下，可于術前輸1/2量時行麻醉穿刺，余1/2量術中再輸注。術前應用止血藥——立止血(血凝酶)2單位，是因為血凝酶具有凝血激酶和凝血酶樣活性，有助于出血部位凝血酶的形成，不會產生血管內彌漫性凝血，對血液處于高凝狀態的孕婦同樣適用，更適用于有凝血障礙的孕婦。

綜上，對妊娠合并血小板減少癥的產婦，臨床預測其危險性，最重要的仍是有無凝血功能紊亂的病史及體征。如果術前對此類產婦進行充分評估、掌握病情、合理選擇麻醉方式，準確熟練掌握麻醉技術，充分的術前準備及術中管理，CSEA、SSA及全身麻醉均可以獲得良好的麻醉效果，并能有效保證產婦及新生兒的安全，防止并發癥的發生。

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（收稿日期：2011-10-18）

（本文編輯：車艷）