肺隱球菌病2例臨床病理觀察

【摘要】 目的 探討肺隱球菌病的臨床、病理特征，以提高對(duì)肺隱球菌病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析2009年3月~2011年3月經(jīng)肺葉切除標(biāo)本病理確診的2例PC進(jìn)行光鏡、特染、并結(jié)合臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 患者首發(fā)癥狀為咳嗽、咳痰、咯血，1例伴有頭痛等，光鏡下病灶見非干酪性肉芽腫形成，纖維組織增生，多量圓形或卵圓形空泡狀小體，周圍見多核巨細(xì)胞、組織細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，AB特殊染色隱球菌細(xì)胞壁呈藍(lán)色、PAS特殊染色隱球菌細(xì)胞壁呈紅色。結(jié)論 PC是由新型隱球菌感染引起的肺部真菌病，其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，診斷主要依靠病理形態(tài)學(xué)特征及特染。

【關(guān)鍵詞】 肺隱球菌??； 組織病理學(xué)； 特殊染色

Two cases report of pulmonary cryptococcus clinicopathologic observation ZHANG Xiong，ZENG Chi-jia，CHEN Feng-lan，YUN Hong-yan，QIU Ju-shi.The Centre Hospital of Chancheng district in Foshan， Foshan 528031，China

【Abstract】 Objective To discuss the pathematology characteristics of Pulmonary Cryptococcus (PC) and deepen the understanding of it.Methods To analyze retrospectively the 2 PC cases diagnosed from the lobi pulmonis biopsy evaluation happened during March 2009 and March 2011， then analyze them by light microscopy， infiltration， and clinical materials.Results Here were 2 cases of a man and a woman about 48 to 58 years old. The incipient symptoms were cough、expectoration and haemoptysis. One had headache， and caseating granuloma could be seen in the focus by light microscopy， together with the fibrous tissue hyperplasia and many rounded or orbicular-ovate corpuscles around which were big coenocyte， histiocyte and lymphocyte. The cell wall of AB specificstain Cryptococcus was blue， and the cell wall of PAS specificstain Cryptococcus was red.Conclusions PC is a lung fungal disease infected by the new Cryptococcus. Its clinical and imaging situation lack specificity， and it can be diagnosed by the pathological features and infiltration.

【Key words】 Pulmonary cryptococcus; Histopathology； Infiltration

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肺隱球菌病（PC）是由新型隱球菌感染引起的一種非常少見的肺部真菌病，由于其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，在HE染色的切片上隱球菌孢子常著色不佳而不易識(shí)別，經(jīng)驗(yàn)不足往往漏診或誤診?，F(xiàn)報(bào)道2例PC，通過光鏡觀察和特殊染色探討其臨床病理特點(diǎn)，以便更好地掌握和提高PC病理診斷和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺隱球菌病2例均為佛山巿禪城區(qū)中心醫(yī)院2009~2011年住院病例。

1.1.1 病例1，男，48歲，因咳嗽2周、咯血2 d伴頭痛4 d入院。胸部CT示：（1）右肺中上肺野占位性病變，性質(zhì)待定，肺癌？胸膜腫瘤？炎性包塊？（2）縱隔及右肺門淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移待排除；（3）右肺中上葉炎癥。

1.1.2 病例2，女，58歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰1年、加重咯血5 d，無伴發(fā)熱、氣促、盜汗，無午后潮熱，無明顯體重下降。纖維支氣管鏡檢查：右主支氣管通暢、黏膜充血、水腫，可見較多膿性分泌物，未見腫物、狹窄、出血及潰瘍，右中葉開口充血、水腫，右上葉、右下葉各葉段未見異常，左主支氣管通暢、黏膜充血、水腫，可見較多膿性分泌物，左上葉、左下葉各葉段未見異常。胸部CT檢查：右上肺病變，考慮結(jié)核可能，建議治療后復(fù)查以除外惡性可能。胸片檢查：右上肺野外帶軟組織密度陰影，腫瘤？結(jié)核？炎癥？

1.2 方法 2例標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)取材、脫水、石蠟包埋，4 μm厚切片、常規(guī)HE染色及AB特殊染色和PAS特殊染色，光鏡觀察病變肺組織病理組織學(xué)改變。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn) 男女各1例，發(fā)病年齡分別為48歲和58歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血，1例伴有頭痛，X線及CT示肺內(nèi)異常影，入院初步診斷誤診為肺癌、肺結(jié)核、炎癥等。

2.2 肉眼觀察 2例手術(shù)切除標(biāo)本：病例1送檢肺組織一塊5 cm×4 cm×2 cm，暗紅，切面見3.5 cm×3 cm×1.5 cm灰白灰褐結(jié)節(jié)狀腫物，有黏液感，無包膜，但腫物與周邊肺組織界限尚清楚。病例2送檢肺組織暗紫色16 cm×10 cm×6 cm，上帶肋骨9 cm×2 cm，切面見5 cm×5 cm的腫物，與肋骨粘連緊密，腫物距支氣管切緣2 cm，灰白，有黏液感，無包膜，但腫物與肺組織周圍界限尚清楚。

2.3 鏡檢 病灶內(nèi)見非干酪性肉芽腫形成，肉芽腫主要由隱球菌菌體及周圍組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞構(gòu)成，纖維組織增生，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)可見圓形或卵圓形呈空泡狀的隱球菌菌體，部分多核巨細(xì)胞內(nèi)見有隱球菌菌體。1例肋骨表面組織及骨髓內(nèi)見有隱球菌菌體，“腔靜脈后”淋巴結(jié)2粒均見有隱球菌菌體，“肺門”淋巴結(jié)8粒，其中1粒見隱球菌菌體。HE染色隱球菌菌體周圍見透明膠樣雙層莢膜，大小不一。

2.4 特殊染色 AB特殊染色，隱球菌細(xì)胞壁呈藍(lán)色；PAS特殊染色，隱球菌細(xì)胞壁呈紅色。

3 討論

肺隱球菌病的病原體為新型隱球菌，此種真菌為腐物寄生性酵母菌，廣泛存在于自然界中，可經(jīng)呼吸道、消化道或皮膚侵入人體引起感染發(fā)病，通常以呼吸道感染為主，病菌經(jīng)呼吸道到肺引起本病，還可以通過血行蔓延到全身。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PC好發(fā)于免疫功能低下者［1］。本組2例均為年老體弱免疫功能低下者。亦有報(bào)道，約50%PC患者為免疫功能正常者，免疫功能正常而感染隱球菌，可能與家禽、鴿鳥類密切接觸史有關(guān)［2］。國(guó)內(nèi)岑玉蘭等［3］報(bào)道，25例肺隱球菌病，其中9例有與家禽、鴿鳥類密切接觸史。

本病常見于成年人，男性多于女性。周虹等［4］報(bào)道19例PC病中，男15例，女4例。張纓等［5］報(bào)道17例PC病中，男12例，女5例。常見臨床癥狀主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、頭痛、發(fā)熱等癥狀，亦可伴有乏力、盜汗、體重下降等全身癥狀，偶爾可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)癥狀，甚至呼吸衰竭，合并隱球菌肺外感染，中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常受到侵犯，還可以通過血行蔓延到全身。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，隱球菌對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的親和力較高［6］，常因隱球菌性腦膜炎而致患者死亡［7］。本組2例PC中1例臨床有頭痛癥狀，出現(xiàn)腦膜刺激征，另1例肋骨表面軟組織及骨髓內(nèi)見有隱球菌菌體，腔靜脈后淋巴結(jié)2粒均見有隱球菌菌體，肺門淋巴結(jié)8粒，其中1粒淋巴結(jié)內(nèi)見有隱球菌菌體。

影像學(xué)表現(xiàn)：隱球菌病可發(fā)生于肺的任何部位，具有下肺多于上肺，右肺多于左肺的特點(diǎn)。肺隱球菌病的影像學(xué)常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)影，無明顯特異性，與肺癌、肺結(jié)核、炎性假瘤、肉芽腫性病變等表現(xiàn)相似，難以鑒別。

病理組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)：巨檢病灶大小不等，呈結(jié)節(jié)狀，邊界不清，無包膜，切面灰白色，有黏液感。研究發(fā)現(xiàn)，PC的病變類型與患者的免疫狀態(tài)以及病程有關(guān)，早期或者免疫力低下者形成膠樣病變，晚期或者免疫力正常者常形成非干酪性肉芽腫性病變［8］。肺隱球菌病病理改變分為三型，即肉芽腫型、膠樣型、纖維化型［9］。肉芽腫病灶肉眼很多時(shí)候與肺癌不易鑒別，膠樣型病灶與粘液瘤區(qū)分亦較困難。本組2例病例肉眼取材均有黏液感，為膠樣病變。肉芽腫病變主要由巨噬細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及淋巴細(xì)胞組成。文獻(xiàn)報(bào)道隱球菌主要見于巨噬細(xì)胞、組織細(xì)胞內(nèi)，而游離于組織中的隱球菌甚少。本組2例肺隱球菌病的隱球菌菌體均散在肺泡內(nèi)及間質(zhì)中，部分多核巨細(xì)胞內(nèi)見有隱球菌菌體。診斷本病的主要依據(jù)是在病變組織中觀察到圓形或卵圓形的隱球菌孢子，直徑一般為4~6 μm，大小為紅細(xì)胞的2~3倍，個(gè)別可達(dá)20 μm，有的帶芽孢，外被寬厚雙層膠樣莢膜。HE染色隱球菌孢子常不著色，如不仔細(xì)閱片，很容易漏診或誤診，可結(jié)合特殊染色，如PAS、AB等特殊染色中菌體形態(tài)更為清晰，易識(shí)別。有學(xué)者報(bào)道這些特殊染色對(duì)菌體的檢出率均高達(dá)100%［10］，本組檢出率與報(bào)道一致。

在病理診斷上，PC需要與其它疾病相鑒別：（1）肺結(jié)核病。鏡下可見大小不等、形態(tài)不規(guī)則的類上皮細(xì)胞結(jié)節(jié)，中央有干酪樣壞死，周圍有上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，抗酸染色可找到結(jié)核桿菌。（2）結(jié)節(jié)病。形成非干酪性肉芽腫，中央可有纖維素樣壞死，HE切片中見多核巨細(xì)胞內(nèi)有星狀小體及嗜堿性同心板層小體。（3）肺組織胞漿菌病。鏡下見非干酪樣肉芽腫病變，組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞內(nèi)見大量圓形或卵圓形菌體、但無莢膜。（4）肺念珠菌病。鏡下見慢性化膿性炎癥，微膿腫或多發(fā)性膿腫及肉芽腫形成，膿腫及肉芽腫內(nèi)可見真菌菌絲。（5）放線菌病。鏡下見化膿性肉芽腫，化膿灶中有硫磺顆粒和密集的菌絲。

肺隱球菌病較少見，若缺乏對(duì)其組織學(xué)變化的認(rèn)識(shí)，可造成誤診或漏診，尤其是病理診斷的錯(cuò)誤，往往會(huì)延誤治療，甚至造成病情的惡化，引起全身播散性隱球病。尤其是對(duì)一些腫瘤患者或免疫力低下患者更應(yīng)注意，當(dāng)HE染色觀察懷疑此病時(shí)，應(yīng)當(dāng)做特殊染色，仔細(xì)查找隱球菌孢子，避免誤診和漏診。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-09-15）

（本文編輯：車艷）