改良Pena術一期治療高中位肛門閉鎖臨床探討

【摘要】 目的 探討改良Pea術治療中高位先天性肛門閉鎖。方法 采用改良Pea術一期治療中高位先天性肛門閉鎖53例，回顧53例臨床資料進行分析。結果 53例存活，無死亡病例。手術時間110～160 min，術中出血為15～35 ml。術后2周開始擴肛6個月~1年。其中切口Ⅰ期愈合50例，3例切口感染。隨訪53例，隨訪時間為6個月~2年。術后肛門排便功能優49例，占92.4％；良好3例，占5.6％；差1例，占1.8％。無肛門失禁、肛門狹窄。1例直腸黏膜輕度外翻，肛門松弛，大便次數增多，后經二期手術治愈。結論 先天性直腸肛門畸形是指胚胎期后腸末端發育異常的一類疾病，是小兒最常見的消化道畸形，經典的Pea術分三期，結腸造瘺-肛門形成-造瘺口關閉，療程長，住院費用高。通過改良Pea術治療一期中高位先天性肛門閉鎖，術中暴露好，術后肛門失禁、肛門狹窄發生率低，是一種療程短、費用低、創傷少，且可靠的手術方法。

【關鍵詞】 改良Pea術; 肛門成形術; 先天性肛門閉鎖; 治療

A modified Pea clinical study on treatment of high anal atresia ZHEN Guo-zhi，LI Liang-bo.The Province hospital for surgery Shunde district， Foshan City， Guangdong 528300，china

【Abstract】 Objective To discuss improving Pea high in the treatment of congenital anal atresia. Review 53 cases clinical analysis.Methods Using a modified Pea highs 53 cases of congenital anal atresia in treatment.Results 53 cases of survival without deaths. Duration of operation 110-160min， intraoperative bleeding 15-35ml. Started 2 weeks after anal operation from 6 months to a year. Healing of incisions stage 50 cases， 3 cases of wound infection. Follow-up in 53 cases， follow-up time of 6 months to 2 years. For anus after defecation for 49 cases， 92.4%， good 3 cases， 5.6%， 1 short example， 1.8%， free anal incontinence， anal stenosis. 1 mild cases of Rectal Mucosa valgus， anal relaxation， increased stool frequency， after the second stage operation cure.Conclusion Refers to congenital anorectal malformation after fetal end intestinal dysplasia type of disease are most common digestive tract malformation in children， classical Pea three phases， colonic stoma-formation-anal fistula closed courses longer， hospital costs. Through improved Pena high in the first stage of treatment of congenital anal atresia， exposed in the well， low incidence of postoperative anal incontinence， anal stenosis， is a short course， low cost， less traumatic， and reliable operation.

【Key words】 Modified Pea operation; Anoplasty; Congenital imperforate anus; Treatment

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先天性肛門閉鎖是較常見的消化道畸形，表現為直腸與肛管發育異常，可分為高位、中位、低位三種類型。高中位肛門閉鎖常合并有泌尿道畸形，占60%［1］，其治療比較復雜，死亡率較高。筆者于2007年3月~2011年3月對53例診斷為中高位先天性肛門閉鎖患兒采用改良Pea術一期肛門成形術治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年3月~2011年3月本院收治高中位先天性肛門閉鎖53例，男39例，女14例，年齡1~20 d，出生體重2.8~3.8 kg，均以先天性無肛入院。其中男嬰合并直腸尿道瘺18例，女嬰合并直腸舟狀窩瘺5例。對出生后24 h患兒行X線倒置位攝片檢查和B超檢查，直腸盲端位于PC線與I點之間可以診斷為中位，高于PC線為高位。每個患兒分別做心臟彩超和部分行核磁共振檢查，合并先天性心臟病11例（包括動脈導管未閉、房間隔缺損、室間隔缺損等）。

1.2 手術方法 術前置導尿管，患兒采用蛙式俯臥位，切口自尾骨尖至肛門隱窩上2 cm，沿正中線切至皮下，應避免偏離。可見到與切口方向平行走向的肌纖維，針刺激辨認橫紋肌肌肉復合體，縱行切開，于尾骨深部分離可達直腸周圍筋膜，沿直腸近端從兩側游離直腸、后壁，再游離直腸前壁，逐漸向遠端可發現直腸末端呈鳥嘴樣穿過肛周肌肉復合體上部進入后尿道，形成直腸尿道瘺。此段瘺管長約0.5~1 cm，瘺管壁結構與直腸類同，在分離過程中應注意直視下避開肛周肌肉復合體。直腸下段與尿道關系致密，沒有分隔組織，應緊貼直腸前壁游離尿道與直腸，致直腸近段完全與尿道分開。若不能完全游離瘺管，也可在直腸末端后壁橫行切開，在直視下距瘺口1 cm處切開腸壁一圈，游離瘺管，5-0可吸收線縫合閉鎖瘺口。繼續游離直腸，如不能無張力達肛門隱窩，可多處橫行切開直腸周圍纖維膜減張。直腸可完全拖至肛門隱窩。電針刺激肛周肌肉復合體，找出收縮中心，食指經肌肉復合體收縮中心鈍性分離達肛門隱窩，“Χ”字切開肛門隱窩皮膚及皮下。如直腸盲端擴張，可做剪裁。直腸拖出肛門，將直腸置于左右兩部分橫紋肌肌肉復合體之間，將肌肉復合體與腸壁縫合固定數針，縫合修復肌肉復合體及外括約肌。5-0可吸收線將拖出的直腸與皮膚間斷縫合一圈完成肛門成型。硅膠肛管纏繞凡士林紗肛門內填塞，1~2 d后拔出。

1.3 術后排便功能的評判標準 術后肛門功能評價采用李正等［2］肛門功能臨床評分標準評估患兒。

2 結果

本組53例存活，無死亡病例。手術時間110～160 min，術中出血為15～35 ml。術后2周開始擴肛6個月~1年。其中切口Ⅰ期愈合50例，3例切口感染。隨訪53例，隨訪時間為6個月~2年。術后肛門排便功能優49例，占92.4％；良好3例，占5.6％；差1例，占1.8％，無肛門失禁、肛門狹窄。本組53例中有3例切口滲液，經換藥7~11 d愈合。本組52例肛診均無肛門狹窄，且感肛周有彈性，1例直腸黏膜輕度外翻，肛門松弛，大便次數增多，后經二期手術治愈。術后排便功能評價，偶有污糞1例，便秘3例，無大便失禁。術后肛門排便功能為優49例，占92.4％；良好3例，占5.6％；差1例，占1.8％。術后直腸黏膜輕度外翻1例。

3 討論

先天性直腸肛門畸形是指胚胎期后腸末端發育異常的一類疾病，是小兒最常見的消化道畸形，其發生率在新生兒中約為1∶5 000。肛門直腸畸形患兒因排便功能障礙，嚴重影響患兒生活質量。目前國內多采用wingspeael分類將其分為高位畸形、中間位畸形和低位畸形，診斷標準是確定PC線、I線。PC線和I線間為中間位無肛，根據1984年wingspeael分類法分為三型：（1）高位畸形，直腸末端位于恥骨直腸肌以上。（2）中間位畸形，直腸末端位于恥骨直腸肌或其稍下者。（3）低位畸形，直腸末端低于恥骨直腸肌以下。肛門閉鎖位置越高，合并泌尿系瘺的可能性越大，發生的畸形也越嚴重。直腸肛門畸形局部解剖特點為肛門外括約肌是控制排便的主要肌群，該肌肉在接近正常肛門附近彼此融合形成外括約肌復合體中的一個組成部分［3］。近年來研究表明，肛門外括約肌與肛門直腸畸形的發生無關，患兒外括約肌及形態結構基本正常，其后部肌纖維亦大多與恥骨直腸肌相連，肛提肌與聯合縱肌結構存在，內括約肌發育多已成形，瘺管結構近似腸管，只是開口未通過外括約肌中心部，肛管直腸畸形的肛提肌，包括恥骨直腸肌的發育在新生兒期大多正常，診斷上仍以X線倒置位攝片檢查為主。隨著超聲儀器及技術的不斷改進及發展，超聲檢查越來越多地用于確定直腸末端位置，是一種快速簡便、安全、準確的診斷方法。核磁共振能準確判別瘺管的存在和類型以及肛門括約肌的改變。

1982年由墨西哥學者Pena A首先描述了后矢狀入路肛門成形術，這種術式允許手術直達病變區，能以最好的術野了解直腸和尿道的完整解剖，較原先腹會陰徑路的外科手術效果明顯改進［4］，提出了有效治療中、高位肛門閉鎖手術方法。Pea術是目前治療高中位肛門閉鎖首選術式。經典的Pea術分三期，結腸造瘺-肛門形成-造瘺口關閉，療程長，住院費用高，造瘺口護理煩瑣、患者痛苦，家長承受較大的社會、經濟壓力。目前，有不少醫院推崇新生兒期行一期Pea術治療中高位肛門直腸畸形［5］。近年來，國內外有學者對Pea術進行改良，取得了較好的治療效果，但無統一標準。Pea術原切口由尾骨至肛門隱窩做一縱切口。筆者在經典的Pea術進行改良，切口自尾骨尖至肛門隱窩上2 cm做小縱切口，另在肛門隱窩行“Χ”字切開，這樣既保留了原術式術野充分暴露，又明顯減少損傷，且使部分肛門外括約肌避免被完全切斷，起到預防術后因傷口感染而發生的切口完全裂開。手術的關鍵點是：（1）通過電刺激儀指示先將橫紋肌復合體（包括恥骨直腸肌和肛門括約肌）正中切開。直腸后方一側的重要神經、血管一般不越過中線，后正中縱切開所造成的神經血管損傷最小［6］，切口偏離中線，如一側出現脂肪則說明切口偏離，這是影響術后肛門排便功能的主要因素。（2）達直腸外周筋膜時，盡量先游離直腸后壁、兩側壁、前壁。術中置導尿管標記尿道位置，分離尿道與直腸時，緊貼直腸，如瘺管與直腸較緊密，則切開腸壁，在直腸內分離、縫扎瘺管。（3）如果直腸長度不夠，可繼續向近端游離，緊貼直腸壁達腹膜反折以上，完全可以無張力拖出直腸。（4）直腸必須準確地位于橫紋肌復合體中心，并且術中注意修復直腸后方的纖維體，外括約肌復合體前邊的肌纖維也要修復［7］。

術后并發癥主要有：（1）術后暫時性尿潴留；（2）便秘；（3）肛門狹窄；（4）直腸黏膜外翻；（5）瘺管復發；（6）泌尿系并發癥；（7）肛門失禁。患兒術后最多見的并發癥是便秘及大便失禁等。導致這些并發癥，部分與手術因素(直腸未置于橫紋肌復合體內，術中破壞過多肌肉組織，對盆腔手術剝離多損傷骶叢神經等)及先天因素有關。高位肛門直腸畸形病理組織學檢查顯示，肛周肌肉的神經末梢存在明顯發育異常，骶髓運動神經元的數量，功能均有異常改變，這是胚胎發育過程中的原發異常［8］，大部分患兒都因不能堅持擴肛及排便訓練造成。擴肛一般于術后2周傷口愈合后開始，由8#擴張器每天1次持續 5~10 min，以后每兩周增大1#，前3個月每天擴肛一次，后3個月隔天1次，擴肛6~12個月。另外配合每天定時排便訓練，通過上術兩種方法可獲得良好的控便能力。

參 考 文 獻

［1］ 劉均澄，李桂生.現代小兒外科治療學［M］.廣州：廣州科技出版社，2003：211.

［2］ 李正，王慧貞，吉士俊.實用小兒外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2001:897-943.

［3］ 左楚清，馬春秋，卞紅強，等.先天性肛門閉合并直腸舟狀窩瘺肛門成形改良［J］.中華小兒外科雜志，2001，（22）：248.

［4］ 施誠仁.重視先天性肛門直腸畸形術后并發癥與長期轉歸問題［J］.臨床小兒外科雜志，2007，6（1）：3-4.

［5］ 王春華，劉國昌，任卉清.一期后矢狀入路肛門成形治療高中間位肛門直腸畸形［J］.濟寧醫學院報，2007，30（3）：222-223.

［6］ Liem NT，Ham BD.Long-term follow-up rests of the trest ment of higt and intermediate anocectai maifornstions using a modifled teeh-nigue of postenionagittal anorestoplasty［J］.Eur surg，2001，11(2):242-245.

［7］ 劉貴麟.談說提高直腸畸形治愈率的幾個問題［J］.中華小兒外科雜志，2001（22）：261.

［8］ 王維冰.小兒肛腸疾病的基礎與臨床研究還待加強［J］.臨床小兒外科雜志，2007，6(3)：1-2.

（收稿日期：2011-08-22）

（本文編輯：車艷）