消化道穿孔的CT檢查應用分析

【摘要】 目的 觀察并分析23例消化道穿孔患者X線平片檢查和CT掃描表現，評價CT檢查在消化道穿孔診斷中的臨床應用價值。方法 分析2009年2月~2010年11月本院收治的23例經手術證實消化道穿孔患者術前腹部X線平片和CT掃描檢查表現，并比較兩種檢查方法的診斷結果。結果 本組病例中腹內游離氣體檢出率，X線平片為65.2%%，CT為86.9%，CT顯示腹內游離氣體呈新月狀或小氣泡狀20例，消化道穿孔區周圍蜂窩織炎或伴少量積液10例，腸梗阻3例，闌尾膿腫1例，消化道壁增厚14例，腫塊2例，少量腹水5例。術前CT對消化道穿孔病因診斷符合率為75.0%。結論 CT診斷消化道穿孔的準確性，包括穿孔部位和病因的診斷較X線平片有明顯的優勢。

【關鍵詞】 消化道； 穿孔； 體層攝影術； X線計算機

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消化道穿孔是消化道潰瘍、癌腫、炎癥等疾病的嚴重并發癥，在臨床上尤以胃十二指潰瘍穿孔最為常見。潰瘍穿孔率占潰瘍總數的15%左右［1］，早期診斷很重要，十二指腸穿孔在24 h內手術，死亡率為5%，而延遲診斷和治療，其死亡率增至65%［2］。遺憾的是早期臨床癥狀輕微，難以明確診斷。CT普及前，消化道穿孔的傳統診斷方法為腹部透視和攝取腹部立位X線平片，觀察膈下有無游離氣體，以此作為主要診斷依據，但是準確性有限。在引入CT檢查消化道穿孔后診斷上有明顯進步。本文回顧性分析本院23例經手術確診的消化道穿孔患者的術前X線平片、CT檢查表現，探討CT掃描在消化道穿孔中的診斷作用和臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年2月~2010年11月本院共收治23例消化道穿孔患者，全部均經臨床和手術病理證實為消化道穿孔，其中男16例，女7例，年齡16～69歲，平均42.5歲。

1.2 檢查方法 采用GE Prospeed AI CT掃描機進行腹部平掃加雙期增強掃描，掃描前禁飲禁食，掃描范圍從膈至恥骨聯合上緣，均采用螺旋掃描，條件為電壓120 kV，200～250 mAs，平掃及增強掃描層厚為10 mm，層距為10 mm，增強掃描應用高壓注射器經肘前靜脈注入碘海醇（含碘量300 mg/ml）100 ml，速率3 ml/s，雙期掃描時間分別為動脈期25～30 s，靜脈期60～90 s。X線機為Philips Digital Diagnost，攝片前均囑患者站立3～5 min，然后攝取腹部立位X線平片。同時對各種病因所致的消化道穿孔的X線平片表現和CT征象進行分析和總結。

2 結果

多數患者以腹痛癥狀入院，13例以突發性劇烈腹痛為主，11例呈燒灼樣劇痛，伴惡心、嘔吐，無休克患者。腹部檢查有腹肌緊張，6例呈板狀腹。約半數以上病例自述有胃病史。所有病例均經手術及病理證實。原發病為消化性潰瘍者16例，炎癥2例，腫瘤2例，外傷3例。穿孔部位胃9例，十二指腸7例，小腸3例，結腸3例，闌尾1例。

綜合觀察X線平片和CT掃描圖像，23例病例中，腹部X線平片檢出膈下游離氣體15例，陽性率65.2%，原發病以胃十二指腸潰瘍居首位共11例，外傷穿孔2例，炎癥和腫瘤各1例。CT掃描發現腹壁下、腹腔內游離氣體者20例，陽性率86.9%，3例陰性者為腫瘤、炎癥和潰瘍各1例。兩種方法對腹腔內游離氣體的檢出率比較差異有統計學意義（P<0.05）。

本組15例腹部立位X線平片見膈下新月形或細弧形游離氣體影，8例陰性者當中有3例表現腸梗阻征。20例CT檢查發現腹腔內新月形或小氣泡狀游離氣體影，肝脾周和前腹壁下方區域內的游離氣體影表現為新月狀或細弧形，共16例，其中肝前間隙內游離氣體13例，肝十二指腸韌帶區3例，肝門區、闌尾周圍、小網膜區多表現為間隙內的小氣泡影，共4例。其他CT表現有消化道穿孔區周圍蜂窩織炎或伴少量積液10例，腸梗阻3例，闌尾膿腫1例，消化道壁增厚14例，腫塊2例，少量腹水5例。

腹部X線平片對發現膈下游離氣體只能間接提示消化道穿孔可能，并且對消化道穿孔的病因學診斷幫助不大。而CT檢查對腹腔游離氣體的發現率明顯提高，還可發現腹腔積液、軟組織腫塊、膿腫、腸壁增厚等征象，可結合病史、體征做出對消化道穿孔的病因、穿孔部位做出正確判斷。本組1例闌尾膿腫X線平片檢查陰性，CT發現闌尾區囊性包塊，內見液氣平，囊壁增厚欠光整，增強后囊壁明顯強化，周圍脂肪間隙模糊、密度增高，其中可見極低密度小氣泡影，后經手術證實為闌尾膿腫并穿孔。在20例CT檢查發現腹內游離氣體陽性，術前正確診斷病因15例（75.0％），5例（25.0%）術前未能正確判定者，術后分析其原因為穿孔徑小，腸壁增厚和缺損不明顯及周圍炎癥反應輕微所致。

3 討論

3.1 腹部X線平片和CT掃描對腹腔內游離氣體的檢出 本組腹部X線平片對消化道穿孔出現膈下游離氣體陽性率為65.2%，而CT掃描出現陽性率為86.9%，陽性檢出率明顯提高，兩者的檢出率比較差異有統計學意義（P<0.05）。X線平片出現假陰性原因較多，如闌尾、小腸，因其含氣少或穿孔徑小，穿孔后氣體溢出少或被吸收；又或者非膈下積氣，如腹膜后、小網膜囊、闌尾周圍各組織臟器間隙內的小氣泡在X線平片上均不易顯示。另外，當患者站立時間較短，分散在腹腔內的游離氣體尚未聚集到膈下時就已攝片，亦可造成假陰性。

CT掃描為斷層圖像，不存在前后重疊偽影干擾，而且具有高組織密度分辨率的特性，對氣體顯示特別敏感，可發現微量的游離氣體。本組20例CT檢查發現腹腔內游離氣體影，其中4例為非膈下游離氣體，進行腹部立位X線平片檢查為陰性，16例膈下游離氣體中有2例游離氣體位于肝十二指腸韌帶區，進行腹部立位X線平片檢查亦為陰性。本組3例CT檢查陰性病例為腫瘤、炎癥和潰瘍各1例，術后證實因炎性粘連和腫瘤侵犯，使管腔狹窄甚至閉塞而無氣體溢出。

觀察CT圖像腹腔游離氣體影時要選擇適當窗寬和窗位，常規利用窗寬170 HU，窗位40 HU觀察，但是，為更好顯示腸系膜形態，觀察腸腔外游離氣體以及鑒別氣體與脂肪，可將窗寬調整到350～600 HU，以同時清楚顯示氣體與脂肪為準。必要時可變換CT掃描體位，有助于提高檢出率［3］。

3.2 CT掃描診斷消化道穿孔病因和發現穿孔部位中的作用 由于CT圖像的高分辨率及其圖像斷層解剖關系，對極微少的腹腔內游離氣體影也能夠檢出，其檢出率明顯高于X線平片檢查。還可以發現原發病，如膿腫、腫瘤、炎癥等。也可根據原發病的CT征象、腹腔內游離氣體的分布以及與周圍臟器的關系對消化道穿孔的病因學診斷和穿孔部位作出正確提示，給臨床提供可靠的手術方案依據。

潰瘍病是消化道穿孔最常見的病因，以十二指腸潰瘍穿孔較多見，一般潰瘍穿孔孔徑較小，多為0.3～0.6 cm之間［4］。CT掃描很難顯示其孔徑，但是，十二指腸潰瘍可表現十二指腸壁的水腫、增厚，以及穿孔處周圍蜂窩織炎、積液、膿腫等CT表現。本組16例潰瘍病患者中，十二指腸潰瘍穿孔7例，胃潰瘍穿孔9例，有5例CT掃描顯示潰瘍穿孔缺損改變。十二指腸球部及胃小彎、胃竇前壁潰瘍穿孔發生的氣腹多呈新月形，游離氣體主要聚集于肝前間隙內。而胃及十二指腸后壁部穿孔，游離氣體多聚集于肝十二指腸韌帶區，可伴有積液或膿腫。根據CT表現結合臨床資料，本組13例潰瘍病引發的穿孔術前得以診斷。3例未明確判定者，術后證實均為十二指腸穿孔，因穿孔徑小，腸壁增厚和缺損不明顯，周圍蜂窩織炎性反應輕，因而其CT征象無確切穿孔表現，未能在術前明確其病因。

腹部外傷所致消化道穿孔有明確外傷史，因外傷性腹膜腔積氣量較多，一般對診斷多無困難。本組3例外傷性消化道穿孔術前CT征象可見腹腔內大量游離氣體，2例受傷穿孔處位于乙狀結腸，1例位于空腸，其他CT征象尚有腸系膜血腫、腸壁水腫增厚、腸袢間的積液致腸間距增寬等。從而不僅可以從病因學上診斷外傷性消化道穿孔，也可以提示為臨床外科提供穿孔部位依據。有筆者認為，如口服對比劑可見對比劑外漏征象，是診斷外傷性消化道穿孔最有力佐證［5］。本組中檢查前都禁飲、禁食，因此，征象未統計，并且認為，若檢查前口服對比劑，有引發腹膜炎或加重病性可能。

炎性穿孔以急性化膿性闌尾炎居多，唐肇普等［6］總結32例闌尾炎的CT表現，根據手術結果將其分為兩組，穿孔性闌尾炎組(21例)和非穿孔性闌尾炎組(11例)，分析闌尾炎的各種CT征象，并比較穿孔性與非穿孔性闌尾炎之間的CT表現，認為蜂窩組織炎、腹膜腔膿腫、闌尾壁強化伴缺損和闌尾周圍積氣是闌尾炎的直接CT征象，間接CT征象中腸壁增厚、腹水、回腸壁強化、闌尾腔內積氣以及積氣合并闌尾附近大腸炎在穿孔性闌尾炎組中出現的頻率也明顯高于非穿孔性闌尾炎組，這也是鑒別闌尾炎穿孔的重要征象。

本組消化道腫瘤穿孔病例中，結腸癌穿孔2例，腫瘤均為潰瘍型腫塊，術前腹部X線平片示腹腔游離氣體均為陰性，但CT檢查顯示陽性，術后病理證實腸壁腫瘤破潰已穿孔，穿孔處腸壁缺損、鄰近腸壁明顯增厚僵直、周圍組織受侵犯、局部淋巴結腫大、腸梗阻、腹膜腔積液等。一般腫瘤所致消化道穿孔均為晚期，在實際工作中應注意早期腫瘤伴穿孔，有時原發病變CT表現不明確，對病因學和穿孔部位的診斷有困難。

本組23例消化道穿孔病例中，腹腔內游離氣體檢出率，腹部X線平片為65.2%，CT掃描為86.9%；術前CT檢查對穿孔病因診斷的準確性為75.0％，此結果充分表明，CT在消化道穿孔及其病因診斷中較X線平片有明顯的優勢，結合臨床綜合分析其直接征象和間接征象，有助于提高CT診斷消化道穿孔的準確性，包括穿孔部位和病因的診斷。

參 考 文 獻

［1］ 孔祥泉，馮敢生，羅漢超，等.急癥影像學診斷［M］.北京:人民衛生出版社，1998：151-152.

［2］ 周康榮，唐敖榮.腹部CT［M］.上海:上海醫科大學出版社，1993：297-298.

［3］ 郭奕群.127例消化道穿孔膈下游離氣體出現率的相關研究［J］.汕頭大學醫學院學報，1998，11（2）:70-71.

［4］ 鄭芝國.消化性潰瘍［M］.北京:人民衛生出版社，1998:645-649.

［5］ Nghien Hv，Jeffery RB，Robert E.Mindelzun CT of BluntTrauma to the Bowel andMesentery［J］.AJR，1993，160(1):53-58.

［6］ 唐肇普，白人駒.穿孔性與非穿孔性闌尾炎的CT鑒別診斷價值［J］.臨床放射學雜志，2005，24(2):40-43.

（收稿日期：2011-08-31）

（本文編輯：郎威）