艾森曼格綜合征孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的護理

【摘要】 對1例妊娠合并艾森曼格綜合征患者剖宮產(chǎn)術(shù)后，進行嚴(yán)密的護理，通過留置肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺血流動力學(xué)，應(yīng)用伊洛前列素等肺血管擴張劑預(yù)防肺動脈高壓危象的發(fā)生，患者轉(zhuǎn)危為安，母嬰平安出院。

【關(guān)鍵詞】 艾森曼格綜合征; 剖宮產(chǎn)術(shù)后； 肺動脈高壓； 護理

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艾森曼格綜合征是指心室間隔缺損合并肺動脈顯著高壓并伴有右至左分流的一類心臟病。因患者心功能差，不能耐受巨大血流動力學(xué)改變，極易出現(xiàn)肺栓塞、肺部感染和心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，因此患有此類疾病的患者一般不宜妊娠。有研究報道顯示，妊娠后患者死亡風(fēng)險極大，死亡率超過80%，且大多死于肺栓塞［1］。此類患者剖宮產(chǎn)術(shù)后的護理難點是如何監(jiān)測肺循環(huán)血流動力學(xué)參數(shù)，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，以及及時發(fā)現(xiàn)和處理肺高壓危象。2010年8月，本院收治了1例艾森曼格綜合征的孕婦，經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)后，通過精心的術(shù)后護理，繼續(xù)治療恢復(fù)良好，母嬰平安出院。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，女，22歲，因“G1P032+周宮內(nèi)孕單活胎早產(chǎn)臨產(chǎn)，先心病，室缺，心功不全Ⅳ級”于2010年8月入院，入院后查體:神清合作，端坐呼吸，口唇及四肢肢端發(fā)紺，靜息狀態(tài)下SpO2 42%，頸靜脈充盈，肝頸征陽性，心臨界大，胸骨左緣及心尖處聞及4/6級全期收縮期吹風(fēng)樣雜音，雙下肺部可聞及濕啰音，雙下肢水腫，腹部膨隆，于孕月大小相符。全血分析提示，白細(xì)胞 9.58×109/L，血小板 63×109/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶70 U/L及谷丙轉(zhuǎn)氨酶55 U/L。心臟彩超提示先天性心臟病，室間隔缺損，肺動脈高壓， EF值55%。心內(nèi)科、胸外科、婦產(chǎn)科、麻醉科等多科室會診后決定以剖宮產(chǎn)的方式立即終止妊娠，手術(shù)過程順利。術(shù)后患者心臟問題因沒有得到解決，血流動力學(xué)變化明顯，極有可能因嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致多器官功能不全、血流動力學(xué)波動及栓塞等引起患者猝死。因此給予患者強心、降低肺動脈壓、利尿、縮宮、止血、抗感染等治療，并且安置肺動脈導(dǎo)管進行血流動力學(xué)監(jiān)測。經(jīng)全力搶救后，轉(zhuǎn)危為安，3周后母子平安出院。

2 護理

2.1 一般護理

2.1.1 密切觀察患者的意識，SpO2，末梢循環(huán)等情況，以鎮(zhèn)靜劑持續(xù)鎮(zhèn)靜，以減慢產(chǎn)婦心率，采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標(biāo)準(zhǔn)，保證安靜休息。

2.1.2 在應(yīng)用血管活性藥物過程中，應(yīng)注意觀察患者肺動脈壓力及血液動力學(xué)變化，根據(jù)病情隨時調(diào)整劑量，持續(xù)微量泵均速注入，并防止藥液外滲。

2.1.3 腹部放置1~2 kg重沙袋，以防腹壓驟降，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而保持循環(huán)功能穩(wěn)定。

2.1.4 觀察手術(shù)切口及惡露，使用縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，加強會陰護理。

2.1.5 準(zhǔn)確記錄出入量，調(diào)整利尿治療，嚴(yán)格限制入量，減少心臟負(fù)荷及肺動脈壓力的過度升高。

2.2 留置肺動脈導(dǎo)管的護理 對合并嚴(yán)重肺動脈高壓患者放置漂浮導(dǎo)管，行床旁血流動力學(xué)監(jiān)測，給予肺動脈高壓靶向藥物治療，了解患者肺循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)和明確治療藥物反應(yīng)是關(guān)鍵步驟［2］。本例經(jīng)右頸內(nèi)靜脈留置漂浮導(dǎo)管，行床旁血流動力學(xué)監(jiān)測，并行心排血量和混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測。留置導(dǎo)管后護理應(yīng)注意，妥善固定導(dǎo)管，保持各管道及連接管緊密連接，避免脫開，將測壓器零點置于右心房水平，認(rèn)真觀察管道置入深度和肺動脈壓力波形并做好記錄，防止導(dǎo)管移位，及時準(zhǔn)確測量肺動脈壓和心排血量。

2.3 血流動力學(xué)監(jiān)測和維持肺動脈壓力的穩(wěn)定 熟悉血流動力學(xué)指標(biāo)的臨床意義和正常范圍，注意生命體征和相應(yīng)指標(biāo)的變化，按病情需要每隔1 h記錄1次肺循環(huán)血流動力學(xué)指標(biāo)。本例采用西地那非和伊洛前列素聯(lián)合治療方案，記錄患者用藥前，后肺動脈壓力和體循環(huán)壓力的變化情況。該患者調(diào)節(jié)經(jīng)靜脈泵入伊洛前列素的劑量［0.05～0.2 mg/（kg#8226;h）］，胃管鼻飼西地非那(0.35 mg/kg)，同時霧化吸入伊洛前列素(10 μg/6 h)擴張肺動脈，使肺循環(huán)血流動力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定。用藥后的肺動脈壓，血壓，SvO2較用藥前均有下降。患者用藥前心率100次/分，血壓115/65 mm Hg，肺動脈壓51/6 mm Hg， SvO2 63%，予伊洛前列素10 μg霧化吸入后，心率104次/分，血壓106/47 mm Hg，肺動脈壓44/4 mm Hg，SvO2 77%，密切觀察患者的肺循環(huán)波動，及時發(fā)現(xiàn)肺動脈壓力增加，心排血量下降的情況，通知醫(yī)生，予以對癥治療。

2.4 使用伊洛前列素的護理 本案例患者采用了經(jīng)靜脈泵入和霧化吸入兩種方法給予伊洛前列素。伊洛前列素是一種人工合成的前列環(huán)素類似物，主要作用于內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞，能刺激腺苷酸環(huán)化酶，使平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)化腺核苷一磷酸(cAMP)濃度升高，進而使血管擴張，持續(xù)降低肺動脈壓力與肺血管阻力，增加心排出量［3］。運用此藥時，護理上應(yīng)注意遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，掌握伊洛前列素的常見不良反應(yīng)，嚴(yán)密觀察患者用藥后情況。靜脈泵入伊洛前列素，需從中心靜脈用微量輸液泵泵入，確保藥物劑量準(zhǔn)確。通路專用，不能經(jīng)此通路輸注其他藥物，以免引起肺動脈壓和血壓在短時間內(nèi)變化過大。在輸注時還應(yīng)密切觀察藥物有無外滲并根據(jù)醫(yī)囑及時調(diào)整泵入速度。霧化吸入伊洛前列素時，需指導(dǎo)患者正確使用霧化吸入器，霧化時指導(dǎo)患者取半臥位或坐位，含好口含管后打開霧化開關(guān)，中斷霧化時，先關(guān)閉霧化器開關(guān)，再取出口含管，以使藥液能充分利用。

2.5 肺動脈高壓危象的預(yù)防及護理 肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎(chǔ)上發(fā)生肺血管痙攣性收縮，肺循環(huán)阻力增高，右心血泵出受阻，導(dǎo)致突發(fā)性肺高壓和低心排血量的臨床危象狀態(tài)，是術(shù)后早期死亡的危險因素［4］。本案患者術(shù)后予呼吸機輔助呼吸，保持輕度的過度通氣，維持良好的血氣指標(biāo)，防止缺氧和H+升高引起的肺血管收縮， 而引起肺動脈壓力升高。適時清除氣道內(nèi)分泌物，避免低氧血癥和小氣道阻塞，以減少肺動脈危象的發(fā)生［5，6］。正確掌握吸痰指征， 吸痰時間要有嚴(yán)格的限制， 負(fù)壓不可過大，一般<0.4 MPa， 以免使遠(yuǎn)端肺泡閉合， 出現(xiàn)人為的肺不張;吸痰前后可采用呼吸機膨肺給氧， 吸痰前可增加氧的儲備、吸痰中、后可改善缺氧及促進肺泡膨脹，但膨肺的容量不可過大，避免回心血量減少，影響循環(huán)功能而加重低心排。吸氣壓增加0.20 kPa、吸入氧濃度調(diào)至100%，吸痰后心率和SpO2恢復(fù)后調(diào)回原數(shù)值。吸入氣體溫度保持34 ℃～36 ℃，濕度達100%， 防止冷刺激及痰痂阻塞所致肺血管收縮，導(dǎo)致肺動脈壓上升。同時為了防止肺動脈高壓危象，護理人員還需每小時觀察和記錄氧飽和度、心率、肺動脈壓、心排血量等，根據(jù)血流動力學(xué)指標(biāo)維持24 h出入量負(fù)平衡，及時糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡［7，8］。為了防止肺動脈危象的發(fā)生，醫(yī)療上一般會常規(guī)給予患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，本例患者術(shù)后應(yīng)用芬太5～10 μg/(kg#8226;h)加咪唑安定100～ 200 μg/(kg#8226;h)微泵維持， 必要時加用肌松藥物。保持一定的鎮(zhèn)靜深度(一般為3～4分)，但在操作前或操作中，應(yīng)加深鎮(zhèn)靜深度至4～5分，保證患者安靜，避免躁動。

2.6 出院指導(dǎo) 患者出院后注意休息，加強營養(yǎng)，堅持服藥，防治肺部感染，終身嚴(yán)格避孕。心內(nèi)科隨診，控制心衰。

3 體會

艾森曼格綜合征的孕婦死亡率高達30％～70％，一般不宜妊娠。針對已妊娠至中晚期者，及時采取必要的監(jiān)護和處理，降低孕產(chǎn)婦死亡率和改善妊娠結(jié)局，延長患者生命十分重要。本例患者入院后得到醫(yī)務(wù)人員的高度重視和有效治療，護理人員密切觀察病情并具備良好的操作與搶救技能，及時有效參與搶救與配合，有效防治心力衰竭及感染，使患者轉(zhuǎn)危為安。

參 考 文 獻

［1］ 張巖，楊慧霞.妊娠合并艾森曼格綜合征的治療對策［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，6(24): 430-433.

［2］ 趙鐵夫.艾森門格綜合征的研究進展［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2010，10(17):404-408.

［3］ 葛振偉，楊志遠(yuǎn)，謝周良，等.前列腺素E1在合并重度肺動脈高壓的先天性心臟病圍手術(shù)期應(yīng)用研究［J］.實用診斷與治療志，2008，22 (4):269-271.

［4］ 李玉芬.先天性心臟病術(shù)后肺動脈高壓危象的預(yù)防及護理［J］.護士進修雜志，2007，10(22):1787-1788.

［5］ 李炳芬，鄭莉彥，孫春燕，等.足月妊娠合并艾森曼格綜合征及并發(fā)HELLP綜合征一例的臨床及護理［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(1):98-99.

［6］ 楊愛娟.3例妊娠合并艾森曼格綜合征護理體會［J］.中國西部科技，2008，12(36):56-57.

［7］ 劉東海，張新，羅鴻，等.先天性心臟病合并肺動脈高壓外科治療［J］.中華實用診斷與治療雜志，2010，6(24):553-554.

［8］ 呂媛媛.先天性心臟病合并肺動脈高壓病人的圍術(shù)期呼吸道護理［J］.全科護理，2010，2(8):297-298.

（收稿日期：2011-08-26）

（本文編輯：車艷）