甲狀腺腺瘤伴出血誤診為亞急性甲狀腺炎1例

[摘要] 老年女性患者，以“甲狀腺包塊”收入，經多項檢查后考慮“亞急性甲狀腺炎”可能性大，經甲狀腺穿刺及手術病理活檢顯示為“甲狀腺腺瘤伴出血囊性變”。

[關鍵詞] 甲狀腺腺瘤；亞急性甲狀腺炎；誤診；鑒別診斷

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2011）32-143-02

Case Report：Thyroid Adenoma with Hemorrhage Misdiagnosed as Subacute Thyroiditis

ZHAO Yonghui WU Qinan CHEN Bing

Endocrine Department，the Southwest Hospital of the Third Military Medical University，Chongqing，400038，China

[Abstract] An old female patient admitted that complained with thyroid enclosed mass，after a number of checks，we thought the possible diagnosis may be sub-acute thyroiditis，but biopsy showed it is thyroid adenoma with hemorrhage and cystis.

[Key words] Thyroid adenoma；Subacute thyroiditis；Misdiagnose；Differential diagnosis

1 病例資料

1.1 一般資料

患者，女，70歲；于2009年7月14日“受涼”后因頸部疼痛而發現右頸部一約“雞蛋”大小的包塊，局部無紅腫發熱，否認多飲多食，否認惡心嘔吐，否認腹痛腹瀉，遂就診于當地社區醫院，診斷為頸部淋巴結炎，并經抗炎（不詳）等治療后訴疼痛緩解，但包塊仍未明顯縮小。遂于2009年7月18日以“甲狀腺腺瘤？”收入我院普外科。既往史家族史無異常。體格檢查：生命體征平穩。心肺腹部無異常。脊柱四肢無畸形，四肢關節活動無障礙，神經系統查體無異常。專科情況：頸軟，氣管向左側移，右側甲狀腺Ⅲ度腫大，可捫及一直徑約5cm大小包塊，質中，無壓痛，無震顫，活動度可，邊界清楚，隨吞咽上下活動，未聞及血管性雜音，頸部淋巴結未捫及腫大。左側甲狀腺未捫及包塊。門診輔助檢查：2009年7月18日我院甲狀腺彩超：1.甲狀腺右葉混合性團塊，性質待定；2.甲狀腺左葉及峽部多個減弱回聲。

1.2 入院診斷

甲狀腺包塊待查：1.甲狀腺腺瘤？2.結節性甲狀腺腫？3.甲狀腺癌？

1.3 入院檢查經過

輔助檢查：甲功七項：T3：3.14nmol/L[（1.8～2.9）nmol/L）]、T4：99.26nmol/L[（65～155）nmol/L]，抗甲狀腺球蛋白抗體和抗甲狀腺微粒體抗體陰性，余正常；三大常規肝腎功無異常；胸片：上縱隔增寬氣管受壓左移，建議CT檢查除外占位；心電圖：1.竇性心律，2.ST段輕度改變。甲狀腺吸碘率：3h吸碘率測量值為2.2％，24h吸碘率測量值為1.1％；甲狀腺核素掃描結果提示：1.甲狀腺兩葉血供差，攝取99mTcO4-功能顯著減低；2.頸前捫及包塊99mTcO4-顯像提示“冷結節”，血供極差，99mTc-MIBI顯像未見異常高代謝灶，提示良性病變可能性大。

1.4 治療經過

患者入我院后請我科會診，結合病史、查體及甲功、吸碘率等檢查，考慮亞急性甲狀腺炎可能性大，建議給予強的松口服治療；普外科主任查房后認為患者甲狀腺包塊為囊實性包塊，可聯系在超聲介導下行甲狀腺穿剌抽液，術后加強抗炎等治療，暫不用激素藥物治療。于7月28日在局麻下經超聲介導行甲狀腺包塊穿剌術，在彩超引導下用無菌空針穿刺進入包塊內，抽出暗紅色液體約40mL，包塊明顯縮小，甲狀腺活檢組織涂片結果提示未見癌細胞，主要為大量紅細胞及少量炎細胞，但也不能排除甲狀腺癌的可能。經彩超介導下穿刺抽液后，右側甲狀腺包塊又有增大。考慮右側甲狀腺囊內出血。于8月3日在局麻下行右側甲狀腺包塊切除術，將組織送冰凍切片，提示為“（右側甲狀腺）腺瘤伴出血囊性變”。患者術后經抗炎、對癥治療后，傷口愈合，病情好轉出院。

2 討論

患者為老年女性，主訴為甲狀腺包塊，應考慮以下診斷。

2.1 單純性甲狀腺腫

地方性甲狀腺腫俗稱“大脖子病”，多流行于山區、半山區，是一種典型的地方病，病因為碘缺乏。其臨床癥狀早期為甲狀腺腫大，質軟，可無結節形成，后期質地可變硬，并伴結節形成。多數甲狀腺功能正常，吸碘率多升高，但高峰不前移，24h尿碘正常[1，2]。

2.2 甲狀腺功能亢進

為多種原因所導致的甲狀腺激素分泌增多所導致的代謝增強和神經興奮性增高等臨床癥狀，甲狀腺多為彌漫型腫大，少數可為結節型腫大。腫大處常可觸及震顫，并聞及血管雜音。患者高代謝癥狀如突眼、怕熱、心悸、多汗、食欲亢進、性情急躁、體重下降、乏力、大便次數增多、手抖等。檢查：基礎代謝率升高；吸碘率上升，高峰提前出現；血FT4及FT3增高、TSH受體抗體陽性[3]。

2.3 甲狀腺炎

2.3.1 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 又名橋本病，多見于婦女和兒童，起病緩慢，病程較長，患者常無明顯癥狀，通常無意間捫及甲狀腺腫大，多維彌漫性或對稱性腫大，也可一側腫大，質地硬，表面光滑或呈分葉狀，與周圍組織無粘連，可隨吞咽動作而上下活動，部分病例可由彌漫性腫大進展為結節性腫大。早期甲功可在正常范圍內，但當甲狀腺組織破壞到一定程度時可出現如頭昏、無力、怕冷、體重增加等甲狀腺功能減退的癥狀。檢查：血甲狀腺微粒體抗體與球蛋白抗體多明顯增高，吸碘率可下降，核素掃描提示分布不均，可見冷結節。甲功總T4正常，血清蛋白結合碘可增高，血沉增快，甲狀腺過氧化物酶（TPO）陽性具有診斷價值[3，4]。

2.3.2 亞急性甲狀腺炎 女性多見。起病較急，病程較短，但少數病例可緩慢起病，多繼發于上呼吸道感染后，主要癥狀為甲狀腺疼痛，通常為輕中度腫大，吞咽加重，可伴發熱、心慌、乏力等高代謝癥狀，一側甲狀腺腫大，壓痛明顯，多于數日或數周后減輕或消失，而后又可起病于另一側甲狀腺。甲狀腺毒癥期多發現吸碘率下降明顯，而甲功總T3、T4升高，TSH降低，此為血清甲狀腺素水平和攝碘能力的“分離現象”，紅細胞沉降率顯著增高，白細胞計數正常，甲減期可出現T3、T4逐漸下降，TSH回升，吸碘率逐漸恢復，該病預后好，甲狀腺功能一般可不受影響[3，5]。

2.3.3 急性甲狀腺炎 本病少見，起病急，病因為細菌感染導致，甲狀腺腫大明顯，局部通常有明顯壓痛及疼痛，皮膚紅腫熱痛，常有吞咽困難以及發熱、乏力等全身癥狀，白細胞計數增高。部分患者甲狀腺周圍可發現感染灶，如頸部蜂窩組織炎等，也可出現一過性甲亢及甲狀腺吸碘率下降的分離現象，積極的抗炎治療后多有改善[6，7]。

2.4 甲狀腺腫瘤

2.4.1 甲狀腺腺瘤 起病較為緩慢，主要癥狀為頸部單個或多個包塊，圓形或橢圓形，質韌，無壓痛。甲狀腺腺瘤病理上一般可分為濾泡狀腺瘤、乳頭狀囊性腺瘤和Hurthle細胞性瘤，濾泡狀瘤較常見。切面呈淡黃色或深紅色，具有完整的包膜。乳頭狀瘤較少見，多呈囊性，又稱乳頭狀囊腺瘤。濾泡性腺瘤最常見，組織高度分化接近正常組織。因腺瘤多為濾泡型，而濾泡細胞多已高度分化并具有甲狀腺功能，因此核素掃描多為“溫結節”。但隨病情進展，結節逐漸長大，可分泌過多的T3、T4，抑制TSH，導致腺瘤外的組織逐漸萎縮，功能低下，核素掃描呈“熱結節”，患者可出現甲亢高代謝癥狀。如果腫瘤內出血，可表現為甲狀腺結節急劇增大及疼痛，出血后功能逐漸消失，核素掃描呈“冷結節”，吸碘率降低，甲功正常或降低，結合本例患者，癥狀與臨床檢查基本符合。甲狀腺腺瘤有時可自行緩解，癌變極罕見。大約90%的良性腺瘤不能濃聚99mTc或放射性碘。甲狀腺閃爍掃描為功能喪失或“冷結節”。

2.4.2 甲狀腺癌 主要分為乳頭狀癌、濾泡細胞癌、未分化癌、濾泡旁細胞癌，早期多無明顯癥狀，患者常在無意識間發現頸前包塊，可逐漸增大。后期可有局部壓迫癥狀，包括呼吸、吞咽困難、聲嘶等，亦可出現局部淋巴結、肺、骨骼等轉移。甲功多正常，個別可出現甲亢。可合并多種內分泌激素功能紊亂，核素掃描、細針穿刺和術中病理切片有助于診斷[8]。

在該例患者中，有“受涼”病史，甲狀腺包塊，疼痛癥狀明顯，出現了冷結節和甲狀腺吸碘率下降，兩次查甲狀腺功能均無異常、抗炎治療后包塊未縮小，多種甲狀腺抗體均陰性，據此，單純性甲狀腺腫、甲亢、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、急性甲狀腺炎均可排除，根據病理檢查結果，最后確診為甲狀腺腺瘤伴出血。

[參考文獻]

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（收稿日期：2011-09-07）