脛骨平臺骨折合并筋膜間室綜合征的手術治療體會

作者單位：210028 江蘇省南京市邁皋橋醫院

通訊作者：侯永洋

【摘要】 目的 探討脛骨平臺骨折合并筋膜間室綜合征的治療方法，了解其術后臨床療效和并發癥情況。方法 2006年6月～2011年1月收治脛骨平臺骨折合并筋膜間室綜合征患者12例，其中男7例，女5例；年齡28～70歲，平均37.2歲。采用急診小腿外側切口切開筋膜間室減壓、二期切開復位鋼板或結合拉力螺釘內固定，同時自體骨植骨治療，術后CPM功能鍛煉；根據Rasruussru標準進行膝功能評定，并對患者臨床資料、患者術后及隨訪的療效和并發癥情況回顧分析。結果 全部患者均獲得隨訪，時間6～36月，平均11月。優3例，良6例，可1例，差2例，優良率75%。并發癥4例；1例皮膚感染壞死鋼板外露，行皮瓣轉移治愈；2例關節僵硬；1例創傷性關節炎并關節面塌陷。結論 早期筋膜間室切開減壓、二期切開復位鋼板螺釘內固定結合早期非負重功能鍛煉治療合并筋膜間室綜合征的脛骨平臺骨折術后臨床療效滿意，但存在關節疼痛、僵硬和切口并發癥，合理手術時機、自體骨有效植骨、理想復位固定及早期不負重功能鍛煉是預防并發癥的有效措施。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折； 筋膜間室綜合征； 手術

脛骨平臺骨折常為高能量損傷，平臺松質骨及骨筋膜出血明顯和軟組織腫脹，可引起骨筋膜間室綜合征。由于該類患者軟組織條件差、局部腫脹嚴重，手術時機不當易影響療效和出現并發癥^［1，2］。為探討合并筋膜間室綜合征的脛骨平臺骨折的治療方法、術后療效和并發癥的發生情況，筆者對2006年6月～2011年1月在本院行分期手術治療的12例患者的臨床資料進行回顧性分析，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男7例，女5例，平均37.2歲（28～70歲）。按照Schatzker分型，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例，Ⅵ型4例。開放性損傷1例，閉合性損傷11例。合并交叉韌帶損傷2例，半月板損傷2例，合并糖尿病3例。

1.2 治療方法

1.2.1 筋膜間室綜合征的治療 患肢制動，不作抬高或大重量牽引，給予甘露醇和七葉皂苷鈉脫水消腫治療，急診硬膜外或腰麻行切開減壓，不用止血帶，全部選用外側切口，依臨床體征開放有高壓的脛前、外側及脛后淺、深筋膜間室，使充分減壓，創面凡士林紗布和厚棉墊覆蓋，術后預防感染，有滲出行無菌環境換藥，待消腫盡早閉合創口。

1.2.2 脛骨平臺骨折的手術治療 常規硬膜外麻醉或全麻，依據骨折Schatzker類型選擇切口及內固定方式。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型選擇前外側，Ⅳ型選擇前內側切口，Ⅴ型和Ⅵ型前外側或聯合后內側切口，對關節面塌陷的在脛骨平臺下開窗或撬開骨折端，復位塌陷的關節面，在關節面下植入修整好大小合適的自體骨塊，選取外側支持鋼板（高爾夫）或內側鋼板（T型或L型）固定，部分結合中空螺釘固定，C臂透視平臺的寬度、關節面平整以及脛骨的力線。術中常規檢查韌帶和探查半月板損傷情況，2例交叉韌帶的撕脫骨折行鋼絲穿出脛骨上端前內側固定，外側半月板損傷完全切除1例。

1.2.3 術后處理 術后常規于關節囊外放置負壓引流48 h后拔除，早期均行石膏托外固定，固定期間行股四頭肌等長收縮，無合并韌帶損傷及固定堅強的術后兩周非負重功能鍛煉，其他4周拆除石膏非負重鍛煉結合CPM鍛煉。

2 結果

本組為獲得隨訪患者，時間6～36月，平均11月。參照Rasmussen^［3］臨床（依據疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關節活動度和膝關節穩定性評分）和放射評分（塌陷、髁寬增加和內外翻內容）標準評定，優3例，良6例，可1例，差2例，優良率75%。并發癥4例，1例皮膚感染壞死鋼板外露，行皮瓣轉移治愈；2例關節僵硬；1例創傷性關節炎，并關節面塌陷合。

3 討論

3.1 合并脛骨平臺骨折的骨筋膜室綜合征的特點和治療 高能量損傷后的脛骨近端皮膚等軟組織損傷明顯，由于松質骨損傷后出血較多，脛骨周圍軟組織韌性差，腫脹明顯引起皮膚張力增高，容易發生骨筋膜室綜合征，同時不規范的早期外固定、復位以及大重量跟骨牽引，導致骨筋膜間室壓力增高，加重加快病情和病程。筆者臨床觀察到糖尿病患者由于外周血管的病變特點，代償能力較差，使得易于發病，本組3例合并糖尿病，盡管沒有較重的碾挫損傷機制，但較快出現明顯的臨床癥狀和體征，成為其發病的高危因素，應引起重視。

通過本組治療體會：（1）早期切開減壓是治療的關鍵，既可緩解肌肉神經損傷壞死，挽救肢體功能，又兼顧縮短骨筋膜室減壓后切開內固定的時間。（2）選擇外側單一減壓切口，同時兼顧后期內固定切口，近段切口盡可能遠離標準的脛骨的前外側切口，可作部分潛行骨筋膜切開減壓，不做皮下潛行小切口減壓，容易損傷筋膜與皮下組織的血管交通支。（3）術后減壓創面凡士林油紗和厚棉墊覆蓋，如滲出明顯，在無菌環境換藥，局部腫脹減輕，盡快二期閉合減壓創面，為二期內固定創造條件。

3.2 脛骨平臺骨折的手術治療 脛骨平臺骨折是關節內骨折，多波及負重關節面，且伴有骨折壓縮和塌陷，往往需要手術治療，以達到較好復位關節、堅強固定及早期功能鍛煉恢復關節功能的目的，對于合并筋膜間室綜合征的患者，筆者體會治療關鍵在于：（1）合理的手術時機。由于骨筋膜室綜合征的存在，早期皮膚軟組織條件差，同時減張切口的存在，使手術時機選擇較晚。脛骨平臺骨折大多學者認為手術時機傷后7～14 d合適，伴有骨筋膜室綜合征的患者往往晚于2周，需要張力性水泡干燥結痂、減壓切口無紅腫滲出、出現皮紋和骨性標志明顯，否則容易發生切口感染及皮緣壞死并發癥，本組1例傷后7 d手術，出現皮膚感染壞死鋼板外露，行皮瓣轉移治愈。（2）骨折的理想復位和植骨。此類骨折由于條件不容許早期手術，病程長已形成部分纖維骨痂，且平臺骨折骨塊多有壓縮或塌陷，甚至翻轉，通常的“骨窗”復位很難整體撬起復位關節面，往往需要撬開骨折線和翻開半月板顯露軟骨面直視復位，以避免骨折塊整體復位墊起不足。除保證平臺關節面的平整，應重視平臺寬度以及患下肢的軸線恢復，尤其了SchatzkerⅤ型和Ⅵ型患者，由于缺少骨性復位標志，因而術中需要先復位簡單骨折側，以獲得平臺高度和關節面平整的參照標準，多角度X線片檢查也是避免復位不良的措施，但單一正位和局部小范圍的透視，易造成復位良好的假象，也容易忽視力線。由于松質骨壓縮和撬起復位關節面后，關節面下常常缺損嚴重，需要堅實、匹配植骨，筆者建議使用自體髂骨依缺損修整匹配移植，其支撐作用較好，否則容易出現關節面再塌陷^［4］。當然，不適當植骨可能會加重矢狀面的骨折裂隙，影響骨折的解剖復位。（3）穩定的固定。堅強固定是關節獲得早期功能鍛煉的保證，筆者通常選用外側“高爾夫”、內側“T”和“L”鋼板以及中空螺釘固定，應避免鋼板不貼合造成固定后復位的改變。關節面下有缺損的植骨時，螺釘不可擰得過緊，否則容易造成關節面不平和平臺變窄，甚至使骨塊再次移位。筆者曾遇到過1例骨塊進入關節腔不得不二次手術取出的并發癥的情況^［2］。（4）合并損傷的正確處理。韌帶和半月板是膝關節重要的靜力性穩定結構，起限制和制導作用，損傷后不正確處理會干擾關節的正常運動，導致關節軟骨損傷和創傷性關節炎的發生。側副韌帶或交叉韌帶的損傷出現韌帶松弛，造成關節的不穩定也加重此類病理變化的過程，因此，對此結構的合理處理顯得異常重要。由于平臺骨折合并骨筋膜室綜合征時傷后腫脹嚴重，很難通過體格檢查明確診斷，往往需要MRI。故筆者常規麻醉后術前結合術中探查以協助診斷，合并的韌帶損傷應盡早修復，前后交叉韌帶止點撕脫的骨塊依據撕脫的骨塊的大小行鋼絲或中空螺釘固定。由于半月板本身無血運，只在基底周緣有血液循環營養，周邊部撕裂有可能愈合，用可吸收線以間斷縫合，對前角、后角或部分撕裂的半月板，行部分切除。盡可能保留完整的部分，保留的半月板用以覆蓋損傷不平整的平臺關節面和股骨髁的關節面，完全破裂的半月板給予完整切除。

3.3 合理的術后處理 （1）術后常規于關節囊外放置負壓引流，48 h后拔除，且局部加壓包扎，防止術后由于松質骨滲血明顯導致血腫形成，出現切口并發癥。（2）功能鍛煉有助于損傷后粗糙的平臺關節面的重新塑造，減少關節粘連及關節強直，有利于軟骨的再生和修復，有學者認為CPM是防治關節損傷后功能恢復行之有效的辦法^［5］。由于合并骨筋膜室綜合征的平臺骨折術前病程較長，術后制動往往出現關節活動受限，甚至出現本組發生關節僵硬的并發癥，因此，臨床越來越重視術后的康復鍛煉。筆者短期行石膏托外固定，同時股四頭肌等長收縮，根據軟組織損傷和骨折類型指導功能鍛煉^［6］，無合并韌帶損傷及固定穩固的且切口愈合良好的術后2周非負重功能鍛煉，防止過早鍛煉出現切口裂開等并發癥，4周拆除石膏CPM鍛煉。對于合并韌帶損傷和固定不牢固的術后4周開始，遵循積極和循序漸進的“早活動、晚負重”原則，早期合理的功能鍛煉是預防關節僵硬的有效措施。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-08-01）

（本文編輯：王宇）