早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療重癥腦出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫預(yù)后的影響

作者單位：272200 山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院

通訊作者：高霞

【摘要】 目的 探討早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療重癥腦出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫（NPE）的臨床效果。方法 將2008年以來高血壓腦出血并發(fā)NPE、出血量在30 ml以上、符合微創(chuàng)血腫清除術(shù)的40例患者，分為行微創(chuàng)血腫清除術(shù)組與內(nèi)科保守治療組，對(duì)其治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 行微創(chuàng)血腫清除術(shù)組和內(nèi)科保守治療組的死亡率分別為25%和75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 NPE發(fā)生率高，起病急，病死率高，早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)是防治NPE的主要措施。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)血腫清除術(shù)； 腦出血； 肺水腫

Analysis the prognosis of mininmally traumatic evacuation of hematomas on severe cerebral hemorrhage complicated with neurogenic pulmonary edema in early stages GAO Xia.Jinxiang People's Hospital， Jinxiang 272200， China

【Abstract】 Objective To determine the curative effect of mininmally traumatic evacuation of hematomas on severe cerebral hemorrhage complicated with neurogenic pulmonary edema（NPE） in early stages.Methods Forty hypertensive intracerebral hemorrhage patients with volume above 30 ml complicated with NPE accepted mininmally traumatic evacuation of hematomas and conservative treatment respectively since 2008. The curative effect was statistically analyzed in the 2 groups.Results The death rate（25%） in the minimally traumatic groups was significantly different from that （75%） in the conservative treatment group（P<0.05）.Conclusion As NPE with high incidence， rapid onset and high mortality， the mininmally traumatic evacuation of hematomas is an effective method of treating patients with severe cerebral hemorrhage complicated with NPE in early stages.

【Key words】 Mininmally traumatic evacuation of hematomas; Cerebral hemorrhage; Pulmonary edema

腦出血（Intracerebral hemorrhage， ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，病死率高達(dá)43%～5l%。神經(jīng)源性肺水腫（Neurogenic pulmonary edema， NPE）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Central nervous system， CNS）損傷后可能發(fā)生的一種嚴(yán)重肺部并發(fā)癥，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是CNS損傷后多種因素通過引起肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)和通透性變化所致，是腦出血的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高。早期發(fā)現(xiàn)和早期處理防治腦出血后NPE并發(fā)癥是降低死亡率的重要環(huán)節(jié)。微創(chuàng)血腫清除術(shù)是治療高血壓性腦出血的積極的微侵襲手術(shù)治療方法，結(jié)合生化酶技術(shù)及流體力學(xué)原理清除顱內(nèi)血腫，解除血腫占位效應(yīng)，迅速降低顱內(nèi)壓，從而達(dá)到治療及緩解并發(fā)癥的目的。筆者對(duì)40例腦出血患者分別行微創(chuàng)血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療，并對(duì)其療效進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008～2010年本院神經(jīng)內(nèi)科收治的患者40例，隨機(jī)分為兩組。A組（微創(chuàng)血腫清除術(shù)組）20例，其中男11例，女9例，年齡37～75歲，平均55歲。B組（內(nèi)科保守治療組）20例，其中男13例，女7例，年齡34～76歲，平均56歲。兩組在性別和年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往均有高血壓病史，無凝血功能障礙。發(fā)病前均無心、肺、腎疾病。入院時(shí)A組患者頭部CT掃描示基底出血12例，其中破入腦室7例；腦室出血6例，小腦出血2例；血腫量在30～80 ml之間；中線移位＞0.5 cm者11例。B組患者頭部CT掃描示基底出血14例，其中破入腦室5例；腦室出血5例；小腦出血1例；血腫量在30～80 ml之間；中線移位＞0.5 cm者12例。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 診斷依據(jù)及臨床表現(xiàn) 兩組患者均符合腦出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的標(biāo)準(zhǔn)：（1）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性危重病變。（2）無原發(fā)性心、肺、腎疾病并排除過量過速輸液。（3）急驟起病，氣短、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咳白色或血性泡沫痰等呼吸系統(tǒng)癥狀。（4）病情進(jìn)展迅速，持續(xù)時(shí)間短暫，大多迅速死亡。（5）兩肺廣泛哮鳴音和（或）水泡音。（6）典型兩肺X線片征象，即可確診^［1］。兩組共有的臨床表現(xiàn)：（1）全部患者均有意識(shí)障礙。（2）均有進(jìn)行性加重的呼吸困難，呼吸頻率＞35次/min，發(fā)紺，口、鼻中有泡沫樣分泌物。（3）肺部均能聞及濕啰音。（4）心率增快，所有患者心電監(jiān)測(cè)均示心動(dòng)過速、心肌缺血。兩組具體的差異見表1。

表1 兩組患者的差異比較

1.3 治療方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)病因治療及高濃度給氧，靜脈大劑量激素、脫水、利尿、擴(kuò)血管治療，療效不佳者行氣管插管或氣管切開，必要時(shí)行機(jī)械通氣，保持PaO₂＞60 mm Hg。實(shí)施氣管切開或插管，機(jī)械輔助呼吸。

A組：（1）發(fā)病3 h后一旦出現(xiàn)NPE，即行微創(chuàng)血腫清除術(shù)（排除微創(chuàng)血腫清除術(shù)禁忌證）。（2）術(shù)后每日沖洗（因?yàn)槲?chuàng)血腫清除術(shù)早期進(jìn)行，盡量不要抽吸血腫以防再出血）血腫2～3次，每次沖洗后使用尿激酶5000～10000 U液化血腫，閉管3～4 h開放引流，術(shù)后2～4 d行CT復(fù)查，血腫全部或基本清除后拔除穿刺引流針。（3）術(shù)后甘露醇及時(shí)減量，減輕心腎功能的損害。

B組：入院后即根據(jù)血腫大小積極應(yīng)用甘露醇和利尿劑脫水治療，保護(hù)腦組織治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能及電解質(zhì)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)比較用χ²檢驗(yàn)及成組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組死亡5例（25%），B組死亡15例（75%），A組死亡率明顯低于B組（P<0.05），早期微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療腦出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫效果明顯。具體死亡原因見表2。

表2 兩組死亡患者的死亡原因（n）

3 討論

3.1 NPE發(fā)病機(jī)制 目前普遍認(rèn)為，NPE是以下兩種損傷共同作用的結(jié)果^［2］：（1）研究發(fā)現(xiàn)，NPE模型動(dòng)物的心率、收縮壓和舒張壓均發(fā)生改變，提示全身交感神經(jīng)系統(tǒng)被迅速激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起交感神經(jīng)興奮，血中兒茶酚胺含量顯著升高，引起心率增快以及外周血管和肺微血管收縮，血流動(dòng)力學(xué)急劇變化，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，導(dǎo)致全身血壓升高和肺動(dòng)脈壓升高等一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)。一方面肺毛細(xì)血管床有效濾過壓急劇升高，大量體液潴留在肺組織間隙形成肺水腫；另一方面血流沖擊造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，同時(shí)體內(nèi)血管活性物質(zhì)（如組胺和緩激肽等）大量釋放，使血管通透性增加，大量血漿蛋白外滲導(dǎo)致急性肺水腫進(jìn)一步加重。因此，交感神經(jīng)興奮對(duì)NPE的發(fā)生和發(fā)展起著直接或間接作用，NPE也被稱之為“嚴(yán)重交感神經(jīng)放電”或“兒茶酚胺風(fēng)暴”^［3］。（2）NPE過程中，一系列病理生理學(xué)變化對(duì)細(xì)胞膜造成損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞連接松弛和脫落，進(jìn)而引起肺毛細(xì)血管通透性增加，形成或加重肺水腫。

3.2 NPE臨床特點(diǎn) （1）起病急，病情進(jìn)展迅速，6 h以內(nèi)24例，占兩組的72.5%，起病速度常與損害的嚴(yán)重程度、狀態(tài)持續(xù)時(shí)間成正比。（2）肺水腫的程度和原發(fā)病的輕重密切相關(guān)。最常見的臨床表現(xiàn)是呼吸衰竭，包括呼吸困難、呼吸急促、心動(dòng)過速和發(fā)紺，1/3的患者有粉紅色泡沫痰、肺部捻發(fā)音和濕啰音等。（3）易并發(fā)中樞性高熱和急性胃黏膜病變，這可能和下丘腦功能受損有關(guān)。（4）臨床治療困難，預(yù)后差，早年文獻(xiàn)報(bào)道病死率高達(dá)90%^［4］，近年來隨著機(jī)械通氣的廣泛應(yīng)用，病死率明顯下降，本組病死率為62.2%。（5）患者就診時(shí)多已昏迷，常見不到肺水腫早期癥狀，如呼吸緊迫感，被動(dòng)嗆咳、焦慮不安等，而常在出現(xiàn)大量泡沫血痰，發(fā)紺，肺部聞及大量濕啰音后才被發(fā)現(xiàn)。

3.3 NPE治療原則 NPE早期診斷較為困難，腦出血后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙及神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征，突發(fā)性呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰、雙肺布滿濕性啰音，血?dú)夥治鲇忻黠@的低氧血癥，即可視為出現(xiàn)NPE，應(yīng)立即救治。（1）病因治療：迅速降低顱內(nèi)壓。行微創(chuàng)血腫清除術(shù)的A組死亡率明顯低于內(nèi)科保守的B組，說明迅速降低顱內(nèi)壓的重要性，且手術(shù)組術(shù)后脫水劑減量快，可以減輕心腎功能的損害，避免多器官衰竭。（2）綜合治療：①立刻清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，當(dāng)面罩高濃度氧療不能糾正缺氧時(shí)應(yīng)及時(shí)使用機(jī)械通氣。②大劑量腎上腺皮質(zhì)激素早期應(yīng)用可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)缺氧的耐受性，降低毛細(xì)血管通透性，輔助治療腦水腫和肺水腫。③適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑，給予西地蘭0.4 mg靜脈注射，以增強(qiáng)心肌收縮力。同時(shí)可應(yīng)用硝普鈉、酚妥拉明等血管擴(kuò)張劑，以改善微循環(huán)，降低肺循環(huán)負(fù)荷。④積極預(yù)防和治療并發(fā)癥，包括肺部感染、中樞性高熱、循環(huán)衰竭、應(yīng)激性潰瘍、水電解質(zhì)失衡等。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 韓仲巖.全身疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn).北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:237.

［2］ 朱艷玲，吳珊.神經(jīng)源性肺水腫的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)#8226;腦血管疾病分冊(cè)，2005，13（11）:840.

［3］ Sedy J， Zicha J， Kunes J， et al. Mechanisms of neurogenic pulmonary edema development. Physiol res， 2008，57:499-506.

［4］ Ducker TB. Increased intracranial pressure and pulmonary edema（clinical study in 11 patients）. J Neuro surgery， 1998，28（1）:112.

（收稿日期：2011-07-25）

（本文編輯：郎威）