針刺配合局部麻醉在內鏡乳頭括約肌切開術對急性膽源性胰腺炎中的臨床觀察

作者單位：464200 河南省羅山縣人民醫院

通訊作者：朱艷林

【摘要】 目的 探討針刺配合局部麻醉在內鏡乳頭括約肌切開術（EST）對急性膽源性胰腺炎（ABp）中的臨床價值。方法 將80例ABp患者隨機分為兩組，針刺配合局部麻醉組40例，丁溴東莨菪堿、哌替啶、地西泮組40例進行臨床觀察。結果 觀察組治療效果好，與對照組比較差異有統計學意義。結論 針刺與局部麻醉在發熱、疼痛等方面緩解快，效果好，住院時間明顯縮短，明顯優于丁溴東莨菪堿、哌替啶、地西泮組。且具有能保持患者神志清醒，充分發揮患者的主觀能動作用，術后恢復快等優點，對全身干擾輕微，無麻醉并發癥、后遺癥，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 針刺麻醉； 局部麻醉； 急性膽源性胰腺炎； 內鏡乳頭括約肌切開術

針刺麻醉（簡稱針麻）是根據針刺具有鎮痛和調節人體生理功能的作用，通過對腧穴的刺激，使患者能在清醒狀態下接受手術的一種麻醉方法。局部麻醉是用局部麻醉藥物阻斷神經末梢或神經干的傳導，以產生局限性的麻醉區所采用的方法。

急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是臨床上的常見病，患者起病急、進展快，重癥者病情嚴重、病死率高，占急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的50%以上^［1］。近年來，隨著消化內鏡診療技術的提高，內鏡下微創治療ABp已得到廣泛認可。本院1999年1月～2006年10月對80例ABp患者運用局部麻醉進行了內鏡乳頭括約肌切開術（EST）治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 內鏡乳頭括約肌切開術（EST）治療ABp患者80例，男48例，女32例，年齡22～77歲，平均（49.8±10.2）歲。將患者隨機分成兩組，每組各40例。根據APACHEII評分^［2］，輕型胰腺炎40例（兩組各20例），重型胰腺炎40例（兩組各20例）。

1.2 診斷及臨床表現 參照中華醫學會外科學會胰腺學組關于急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準^［2］。80例患者均有以下臨床特征：（1）急性腹痛、腹脹或伴惡心嘔吐。（2）上腹壓痛或伴反跳痛。（3）血清或尿淀粉酶升高。（4）血清膽紅素升高。（5）B超、CT或磁共振膽管造影（magnetic rtsonance cholangio pancretography， MRCP）檢查提示肝內外膽管結石或占位，膽囊結石或膽囊管、肝總管畸形^［3］。

1.3 治療方法 80例患者入院后經常規內科綜合治療，包括禁食、吸氧、胃腸減壓、補液消炎、醋酸奧曲肽（善寧）抑制胰腺分泌及胰酶活性，對癥支持及維持水、電解質代謝和酸堿平衡。入院后72 h內經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診斷，并根據EST的適應證^［4］酌情采用EST。

1.3.1 觀察組 針刺配合局部麻醉，給予普魯卡因0.25%～1.0%溶液，注入量以1 g/次為限，術前5～10 min局部浸潤麻醉并配合針刺穴位療法，主要取合谷（雙）、足三里（雙）、腧穴，針刺后留針15～30 min；留針期間對各穴捻轉瀉法（拇指向后，食指向前，右轉為主）2～3次，于術前5～10 min行針。

1.3.2 對照組 術前5～10 min給予丁溴東莨菪堿20～40 mg、哌替啶25～100 mg、地西泮5～10 mg，經靜脈緩慢注射^［5］。采用01ympusLF-240型十二指腸鏡KD-210a-0725.KD-28a-1切開刀和KD-10Q-1針式切開刀及PBD-22Z鼻膽引流管。造影劑選用30%的醋碘苯酸。盡可能選擇膽管插管造影。如膽胰管均顯影，且胰管顯影＜3次，控制造影劑壓力，不使胰腺胰泡顯影。常規X線片。術后常規禁食12～24 h。監測術后1、3、7 d血清淀粉酶變化情況及麻醉患者的反應情況。

2 結果

兩組患者癥狀緩解率比較見表1和表2。

表1 術后兩組患者體溫及病程的比較

表2 術后兩組患者癥狀緩解時間比較（h）

3 討論

針刺麻醉具有使用安全、適應證廣、生理干擾少、術后恢復快、操作簡便、經濟節約、能充分發揮患者的主觀能動作用等優點。《靈樞.邪氣臟腑病形》云：“……胃脘當心而痛，上支而脅，膈咽不通，食欲不下，取之三里也”，《四總穴錄之》：“肚腹三里留”。現代醫學對足三里穴研究表明：針刺此穴可使胃張力增強，胃蠕動頻率加快，蠕動振幅增高，也能使病理狀態下各種因素導致的胃主動功能紊亂趨于正常。趙敏生等^［6］則發現胃和足三里的傳入神經纖維在腰骶段存在交匯和重疊，說明該穴位與胃、胰的聯系是有其神經解剖學基礎的。合谷為手陽明“原”穴，流利陽明，宣脾利竅，透邪于外，緩解疼痛。足三里為足陽明胃經“合”穴，與合谷穴配伍，可使原來低下的胃游離酸、總酸度、胃蛋白酶和胃脂肪酶活性迅速增高，緩解全身、胃、腹、腰等疼痛。上述兩穴在術前預先進行一段時間的刺激稱為“誘導”，誘導時間一般為10～30 min。術中可持續刺激，亦可根據情況予以間斷刺激2～3次，術畢起針。筆者繼續留針10～30 min，以減輕患者術后疼痛。

局部麻醉藥有兩類：酯類和胺類。普魯卡因為酯類局部麻醉藥，一般用于局部浸潤麻醉0.25%～1.0%溶液，注入量以1g/次為限，可加入1∶20萬～1∶30萬腎上腺素，這樣通過對細胞電壓門控性鈉通道的阻滯，使鈉通道失活，從而產生麻醉作用。局麻藥液中加入腎上腺素可延長局麻藥的作用時間，并可減少局麻藥中毒反應的概率；加入α-腎上腺素能受體激動藥可樂定可使神經阻滯，硬膜外阻滯或蛛網膜下隙阻滯的作用時間延長，麻醉效果提高而不影響起效時間；與其他局麻藥同時使用時，可使毒性作用相加；能減弱磺胺類藥物的藥效；抗膽堿酯酶藥能增強其毒性；能增強洋地黃的作用；與葡萄糖液配伍可使其局麻作用降低。使用時注意血管豐富部位局麻藥液的用量應相應減少，每次注射前均應回抽，以防誤入血管引起局麻藥中毒反應。局麻藥液中加入腎上腺素可減少進入血液中的局麻藥量，減少局麻藥中毒反應的發生概率。但在肢體末端，施行局部麻醉時不可加入腎上腺素，以防發生缺血性壞死。特別是老年人、高血壓、甲狀腺功能亢進、糖尿病及周圍血管痙攣性疾病的患者，局麻藥液中不宜加入腎上腺素。一旦發生局麻藥中毒反應，須立即停止注入，給予地西泮或硫賁妥鈉等止痙。因此，施行神經阻滯、硬膜外腔或蛛網膜下隙阻滯所需局麻藥用量需相應減少。哮喘、過敏性紫癜等過敏體質的患者，使用本藥時最好做皮膚過敏試驗。服用地高辛等洋地黃類藥物的患者慎用普魯卡因。

哌替啶為苯基哌啶衍生物，屬麻醉性鎮痛藥。術前用量25～100 mg，術后鎮痛量50～150 mg。靜脈注射時，其主要作用于體內的u和k型阿片受體從而產生作用，與地西泮有協同作用。使用時一定要劑量相當，防止呼吸抑制，一旦發生即給予人工通氣。丁溴東莨菪堿為新型抗膽堿能解痙藥，有較強而迅速的副交感神經阻斷作用。麻醉前給藥，以減少呼吸道分泌，靜脈注射后2～4 min起效。藥效維持4～6 h。有腸肝循環，不通過血腦屏障，幾乎全部在肝臟代謝。靜脈注射時速度不宜過快。本品還可降低食管下段括約肌壓力，故可加重胃-食管反流，也可出現過敏反應。地西泮為鎮靜催眠藥。注速過快或用藥過量會引起一過性呼吸抑制和血壓下降。

綜上所述，筆者認為針刺配合局部麻醉在內鏡乳頭括約肌切開術（EST）對急性膽源性胰腺炎（ABP）中最安全、有效，術后恢復快，經濟節約，術后生理干擾少，住院時間明顯縮短，且無麻醉并發癥、后遺癥，值得臨床推廣。

參 考 文 獻

［1］ 李兆申.積極開展急性膽源性胰腺炎的內鏡治療.胰腺病學，2002，2（2）:65.

［2］ 中華醫學會外科學會胰腺學組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準.中華外科雜志，1997，35（12）:773.

［3］ 鄭昌京，李俊達，何劍琴，等.內鏡逆行胰膽管造影和內鏡乳頭括約肌切開術對急性膽源性胰腺炎的臨床應用.中國醫師進修雜志，2007，30（2）:42.

［4］ Huibregtesk， smits ME. Endoscopic management of diseases of the pancrcas. AMJ Gastrienteroi， 1994，89（8）:66.

［5］ 黃俊，黃祖瑚.臨床藥物手冊.第4版.上海:科學技術出版社，2008:727，1195，1220-1211.

［6］ 趙敏生，余安勝，李西林.過氧化物追蹤“足三里”穴的脊髓投射研究.中國針灸，1999，19（9）:511-513.

（收稿日期：2011-07-18）

（本文編輯：郎威）