膽總管探查術后一期縫合與留置T管引流的對比分析

作者單位：611830 四川省都江堰市醫療中心

通訊作者：李鴻

【摘要】 目的 系統評價比較膽總管探查術后膽管一期縫合（PC）與留置T管引流（TD）的療效與安全性。方法 計算機及手工檢索相關文獻，納入比較PC與TD的隨機對照試驗進行系統評價。結果 共納入6個研究進行分析，合計415例患者。Meta分析顯示：與留置T管引流組比較，膽管一期縫合組在圍術期死亡率、術后膽漏及結石殘留發生率上無顯著差異性（P>0.05），但在術后傷口感染及主要并發癥發生率、住院時間上有明顯優勢（P<0.05）。結論 Meta分析提示，膽總管探查術后膽管一期縫合能縮短住院時間，降低術后部分并發癥發生幾率，值得推廣運用。但由于存在納入研究較少、總體質量不高等易致偏倚的因素，影響論證真實性，期待更多高質量的多中心臨床隨機對照試驗進一步驗證。

【關鍵詞】 膽總管切開探查術； 一期縫合； T管引流； 隨機對照試驗； Meta分析

The comparison of primary closure with T-tube drainage after common bile duct exploration LI Hong， YAO Jing， ZHANG Qi. The Medical Centre of Dujiangyan City， Chengdu 611830， China

【Abstract】 Objective To compare the benefits and harms of primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis.Methods Searched out all the randomized controlled trials confirmed to assess the benefits and harms of primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration.Results A total of 6 trials involving 415 patients were included. The result of meta-analysis showed that the primary closure group was with a lower risk of wound infection， major complications， and a shorter hospital stay（P<0.05）， while no statistically significant differences were observed between the two groups on peri-operative mortality， the incidence of bile leakage and residual stones（P>0.05）.Conclusion The present study shows that the primary closure after choledochotomy might be an effective method in the prevention of the development of post-operative complications. Multi-factors such as few quantity and low quality of included studies which lead to bias affected the authenticity of our review， so further large-scale trials are required.

【Key words】 T-tube drainage; Primary closure; Choledochostomy; Randomized controlled trials; Meta-analysis

膽總管探查術后放置T管引流一直為膽道外科的診療常規^［1］。但放置T管可能出現多種并發癥，如T管脫出、膽道感染、水電解質失衡、拔管困難、T管壓迫致膽瘺、腸瘺等，因此，近年來國內外學者開始嘗試膽總管切開后一期縫合并取得了可喜成效^［2，3］。但多數研究僅局限于缺乏對照的臨床觀察，而單個隨機對照試驗樣本量小，說服力不足，故膽總管探查后一期縫合的可行性尚待高質量研究證據進一步證實。因此，筆者收集了所有比較膽總管探查術后一期縫合（PC）及放置T管引流（TD）的隨機對照試驗，用Cochrane協作網的系統評價方法進行評價，以明確膽總管探查術后一期縫合的可行性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗，無論是否進行分配隱藏或采用盲法，語種限制為中文和英文。

1.1.2 納入標準 （1）比較膽總管切開探查術后采用PC與TD治療的隨機對照試驗；（2）納入患者均具備膽總管切開探查指征；（3）納入研究的兩組患者性別、年齡、病程等基礎情況都有較好的配對；（4）兩組基礎治療措施相同。

1.1.3 排除標準 （1）非隨機對照試驗；（2）無明確納入及排除標準；（3）兩組基礎治療存在差異；（4）有效數據不能提取的研究；（5）非人體試驗。

1.1.4 結局指標 （1）圍手術期死亡率；（2）術后并發癥發生率，如漏膽、傷口感染等；（3）結石殘留率；（4）住院時間；（5）遠期療效，如膽管狹窄等。采用上述一項或多項指標的試驗均被納入。

1.2 文獻檢索 以“膽總管”、“探查”、“T管”、“一期縫合”等為檢索詞檢索中國生物醫學文獻數據庫CBM（2000～2011.6）、中國期刊全文數據庫CNKI（2000～2011.6）、萬方醫學數據庫（2000～2011.6）；以“Choledocholithiasis”、“Common bile duct exploration”、“T tube”、“Primary closure”等為檢索詞檢索MEDLINE（2000～2011.6）、EMbase（2000～2011.6）、CCTR（2011.6）、Google Scholar。所有檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，并根據具體數據庫調整，手工檢索獲取相關文獻。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻篩選及資料提取 由兩名評價者獨立根據預定的納入標準篩選文獻，并通過討論或第三位研究者協助的方法解決分歧，若數據缺失，盡可能與文獻作者聯系獲取相關信息。兩位研究者按照本課題專門的資料提取表進行提取和錄入資料。提取的主要資料包括：（1）研究的基本情況、患者的基線情況；（2）試驗設計、研究時間和隨訪時間、干預措施、結果測量指標、失訪人數和失訪處理等。

1.3.2 質量評價 由兩名評價員采用Jadad量表^［4］對文獻質量進行評價，如意見不一致，詢問第三者或討論解決。文獻評分≥3為高質量文獻；文獻評分2為中等質量文獻；文獻評分≤1為低質量文獻。

Jadad量表內容包括：（1）隨機序列的產生恰當（2分），提及隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分），隨機方法使用不恰當（0分）。（2）恰當地應用雙盲法（2分），試驗陳述為雙盲，但未描述方法（1分），未采用雙盲或盲的方法不恰當（0分）。（3）失訪與退出：描述了失訪或退出的數目和理由（1分），未描述失訪或退出的數目和理由（0分）。

1.3.3 統計學分析 采用RevMan 5.1軟件進行統計分析，首先確定納入文獻的臨床異質性，存在臨床異質性時通過亞組分析解決，臨床異質性明顯時不合并分析。通過RevMan 5.1提供的方法進行異質性分析，如果P≥0.1和I²≤50%，使用固定效應模型；當P<0.10和I²＞50%時，分析其異質性來源，可以進行Meta分析時應用隨機效應模型。存在較大臨床異質性或數據不齊全時僅進行結果描述。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與質量評價 最初共檢索出相關文獻125篇，閱讀標題和摘要排除重復和無關文獻后，余下61篇閱讀全文，最終納入6個研究^{［2，3，5～8］}。共計415例患者，其中試驗組（PC組）209例，對照組（TD組）206例。其中3篇為英文文獻，3篇為中文文獻。僅1個研究^［5］Jadad評分為3分，其余均為2分。納入研究的基本情況及質量評價見表1。

2.2 Meta分析結果 Meta分析結果見表2。由于納入分析指標較多，筆者僅提供術后傷口感染發生率比較的森林圖。見圖1。

表1 納入研究的基本情況及質量評價

注：PC：一期縫合組；T：T管引流組

3 討論

1908年Keher發明了T管引流法^［9］，其療效已被廣大外科醫師所公認。T管引流理論上可以防止術后膽漏，為某些術后患者經T管膽道造影及經T管瘺道行膽道鏡取石提供了很好的途徑^［10］。但T管引流也存在著早期T管周圍膽漏、T管脫漏、置管時間長、住院時間長、醫療費用高等種種弊

表2 膽管一期縫合與留置T管引流各指標比較的合并分析結果

注：OR: Odds ratio;SMD: Standard mean difference。^*括號內為兩組（PC與TD組）發生率不同時為0的研究個數

端^［11］。近年來，國內外學者開始嘗試膽總管切開后一期縫合。Tang等^［12］認為，一期縫合可以明顯減少手術費用和住院時間，同時，術后膽漏等并發癥的發生率并無明顯增加。目前文獻檢索發現2篇比較膽總管切開后一期縫合與留置T管引流的系統評價，其中1篇為中文研究^［11］，納入研究均為1996年之前發表文獻，而另1篇英文系統評價^［13］未納入符合要求的2個中文研究。筆者發現，與留置T管引流組比較，膽管一期縫合組在圍術期死亡率、術后膽漏及結石殘留發生率上無顯著差異，但在術后傷口感染及主要并發癥發生率、住院時間上有明顯優勢，這與上述兩系統評價研究結果基本吻合，從而再次證明膽總管探查后一期縫合比留置T管引流更優越這一結論。

但本研究存在以下不足：（1）納入研究質量總體較低，僅1篇質量較高（Jadad評分3分），缺乏灰色文獻，可能會漏掉陰性結果的研究，存在發表偏倚的可能。（2）大多研究未真正隨機化，未采用盲法，未正確處理失訪及退出，存在選擇性偏倚、實施偏倚的可能。（3）各研究中基礎治療、治療時間、處理方法等方面的差異可能對分析結果造成影響。

筆者納入的研究尚存在以下不足：（1）納入研究均未估算最小樣本含量，研究樣本量普遍較小，可能出現假陽性或假陰性結果。（2）所有研究均提及隨機分配，但大多未詳細陳述具體分配方法，患者是否真正被隨機化分配值得懷疑。所有研究均未采用盲法，可能對結局判定造成影響。（3）大多研究未詳細描述隨訪情況，未詳細記錄失訪及退出，未對結果采用意向性分析。

以上眾多易致偏倚的因素，影響論證真實性。因此筆者認為，在今后的研究中，應嚴密科學設計隨機對照試驗，在避免上述弊端的同時，擴大樣本含量，合理設立對照，合理使用盲法，遵照客觀標準評定療效，真實記錄并處理失訪及退出，使結論更加科學可信。

綜上所述，膽總管探查后一期縫合能減少術后并發癥，縮短住院時間，節省醫療費用，值得推廣運用。同時因存在納入研究總體質量不高等易致偏倚的因素，影響論證真實性，期待更多高質量的多中心臨床隨機對照試驗進一步驗證。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-07-19）

（本文編輯：郎威）