雙水平正壓通氣對(duì)急性左心衰患者腦利鈉肽前體濃度的影響

作者單位：529100 南方醫(yī)科大學(xué)附屬新會(huì)醫(yī)院

通訊作者：朱可云

【摘要】 目的 觀察雙水平正壓通氣（BiPAP）對(duì)急性左心衰患者腦利鈉肽前體（NT-proBNP）的影響。方法 入選64例急性左心衰患者，32例采用常規(guī)抗心衰治療，另外32例在常規(guī)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用BiPAP治療。兩組患者分別在入院時(shí)、12 h、24 h抽血檢測NT-proBNP，行動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑫r(shí)監(jiān)測呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。結(jié)果 （1）NT-proBNP隨著治療進(jìn)行顯示逐漸降低趨勢，BiPAP組下降得更低，在24 h后兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）所有患者臨床癥狀改善，兩組PaO₂、HR、MBP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 BiPAP治療較常規(guī)治療使急性左心衰患者NT-proBNP濃度降低更顯著，表明BiPAP組對(duì)急性左心衰的療效更好。

【關(guān)鍵詞】 BiPAP； 急性左心衰； NT-proBNP

Survey effect on NT-proBNP in acute left heart failure patient with bi-level positive airway pressure ventilator ZHU Ke-yun， TAO Wei-guo， LIANG Zhuan-he. Xinhui People's Hospital of Southern Medical University， Xinhui 529100， China

【Abstract】 Objective To survey the effect of bi-level positive airway pressure ventilator（BiPAP） on N-terminal pro-brain natriuretic peptide（NT-proBNP） in acute left heart failure patient.Methods 64 patients of acute left heart failure were recruited to the study group， 32 patients in treatment group were applied by BiPAP treatment，another 32 patients in control treatment group were treated by usual oxygen treatment. All patients were detected artery gas、NT-proBNP at the time of 12 hours and 24 hours， meanwhile， as well as respiratory rate（RR）， heart rate（HR）， and mean artery pressure（MAP）.Results （1）Clinic symptoms of all patients were improved， but HR and MAP were significantly different after 24 hours treatment（P<0.05）， quantitative value of treatment group was lower than control one's. （2）The level of NT-proBNP was gradually lower with treatment in all patients， it was significantly different between the two groups after 24 hours treatment（P<0.05）. （3）Arterial partial pressure of oxygen（PaO₂） significantly increased after 12 hours treatment（P<0.05）， treatment level was higher than control one's.Conclusion NT-proBNP level of acute left heart failure is rapid reduced by BiPAP， hemodynamics is early improved with BiPAP.

【Key words】 BiPAP; Acute left heart failure; NT-proBNP

急性左心衰發(fā)病急，病情重，常出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥并伴或不伴有高碳酸血癥，直接威脅患者的生命，及時(shí)合理的搶救與預(yù)后密切相關(guān)。臨床已廣泛應(yīng)用雙水平正壓通氣（bi-level positive airway pressure， BiPAP）于各型呼吸衰竭患者，且收到較好的效果。但是，對(duì)于急性左心衰，過去認(rèn)為機(jī)械通氣會(huì)造成過高的胸內(nèi)壓，可能加重心臟負(fù)荷、增加耗氧量，因此，部分學(xué)者不主張應(yīng)用。筆者自2002年開始對(duì)BiPAP在急性左心衰治療中的作用進(jìn)行了系列研究，研究顯示：雙水平正通氣治療可使急性左心衰過度升高的左心衰前負(fù)荷迅速下降^［1］，使肺毛細(xì)血管嵌壓明顯下降^［2］，表明BiPAP對(duì)急性左心衰有著良好益處。腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-proBNP）為檢測心衰的可靠指標(biāo)，檢測其濃度及變化對(duì)判斷是否存在心衰及預(yù)后都有重要意義。筆者通過本研究，對(duì)BiPAP影響急性左心衰患者NT-proBNP的情況進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2009年1月～2010年12月入院的急性左心衰患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有呼吸困難、強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、大汗、煩躁，部分患者咳粉紅色泡沫痰，兩肺布滿濕性啰音和哮鳴音，符合急性左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)^［3］。（2）合并低氧血癥，有明顯的急性呼吸困難表現(xiàn)，呼吸頻率（RR）＞30次/min，吸入空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）＜60 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），血氧飽和度（SaO₂）＜90%。入選患者64例，男46例，女18例，平均年齡（68.5±9.3）歲，其中冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（簡稱冠心病）46例，急性心肌梗死10例，高血壓性心臟病（簡稱高心病）8例。Ⅰ型呼吸衰竭56例（PaO₂＜60 mm Hg），Ⅱ型呼吸衰竭8例［PaO₂＜60 mm Hg，動(dòng)脈血?dú)釩O₂分壓（PaCO₂）＞50 mm Hg］。入選后隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各32例，對(duì)照組患者采用常規(guī)抗心衰治療，治療組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用BiPAP治療。

1.2 方法

1.2.1 BiPAP呼吸機(jī)面／鼻罩正壓通氣治療 使用美國偉康BiPAP呼吸機(jī)，選用面罩，通氣模式為壓力支持／壓力控制通氣（S／T）。患者取半臥位，面罩用頭帶固定于面部，松緊適宜，防止漏氣。呼吸機(jī)初始設(shè)定吸氣壓力（IPAP）6 cm H₂O（1 cm H₂O0.098 kPa），呼氣壓力（EPAP）為2 cm H₂O，然后逐漸上調(diào)IPAP水平，使患者RR≤25次／min，潮氣量（VT）為7～10 ml／kg，并且患者能耐受。通常IPAP上調(diào)至12～20 cm H₂O，同時(shí)逐漸上調(diào)EPAP水平至4～6 cm H₂O，至吸氧濃度（FiO₂）＜50%時(shí)維持SaO₂＞90%。

1.2.2 脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn) （1）神志清楚，咳嗽有力，血壓穩(wěn)定，肺部無明顯干濕性啰音。（2）在呼吸機(jī)氧濃度≤35%，支持壓力≤10 cm H₂O情況下，患者自主呼吸為15～20次／min。（3）動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)正常。

1.3 觀察指標(biāo) 入院后立即予多功能監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）及指端氧飽和度（SaO₂），分別于入院時(shí)及入院后12 h、24 h檢測血漿NT-proBNP及動(dòng)脈血?dú)夥治觯∏樽兓瘯r(shí)隨時(shí)檢測。

1.4 儀器與試劑 使用德國Roche Diagnostics公司生產(chǎn)的COBAS型免疫熒光定量心肌梗死／心力衰竭快速診斷儀及配套試劑卡，定量檢測NT-proBNP。

1.5 熒光免疫干片法

1.5.1 檢測NT-proBNP 采血2 ml，置含肝素抗凝劑的真空試管中，混勻抗凝，取150 μl全血加入加樣孔，使血漿中的NT-proBNP抗原和反應(yīng)池中的熒光標(biāo)記抗體（BNP-Ab）相結(jié)合，1 min后反應(yīng)池破裂，熒光抗體結(jié)合的抗原因滲透壓作用隨血漿通過纖維膜向廢液池方向滲透，途中被纖維膜中包被的特異性抗體捕獲。然后檢測抗體-抗原-熒光抗體復(fù)合物的熒光強(qiáng)度，通過比較芯片內(nèi)置的標(biāo)準(zhǔn)曲線，即可計(jì)算得到血液NT-proBNP的濃度。

1.5.2 檢測范圍 60～9000 pg/ml，陽性診斷根據(jù)患者年齡不同，陽性診斷值有不同。年齡＜50歲，NT-proBNP≥450 pg/ml；50～75歲，NT-proBNP≥900 pg/ml；年齡＞75歲，NT-proBNP≥1800 pg/ml。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前、后的比較采用t檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)軟件使用SPSS 11.0進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床參數(shù)比較 NT-proBNP在入院時(shí)兩組患者均顯著升高，治療后逐漸降低，在12 h、24 h后兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療組降低更明顯。RR在12 h后兩組均顯著降低，治療組低于對(duì)照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組HR、MBP在24 h后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組數(shù)值均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 兩組PaCO₂、pH值在12 h、24 h后比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組PaO₂在12 h后顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表1 兩組治療前后臨床參數(shù)比較

注：與對(duì)照組比較，^*P<0.05

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

注：與對(duì)照組比較，^*P<0.05

3 討論

BNP前體（proBNP）作為激素原由心肌細(xì)胞合成，在心肌細(xì)胞受到刺激如細(xì)胞拉伸時(shí)釋放，在血容量負(fù)荷過多時(shí)觸發(fā)其分泌增加，proBNP在蛋白酶的作用下裂解為NT-proBNP和BNP，然后釋放入血液，血漿NT-proBNP的濃度水平是心室功能障礙的特異敏感指標(biāo)。急性左心衰竭時(shí)，心輸出量減少或舒張功能下降，致心室舒張期末壓增高，刺激心肌合成和分泌NT-proBNP，從而導(dǎo)致血漿NT-proBNP的濃度升高。心衰越嚴(yán)重，心室內(nèi)壓力越高，血漿NT-proBNP的濃度就越高。以往的研究表明，高水平的NT-proBNP暗示患者預(yù)后不良^［4］。

筆者既往研究表明，應(yīng)用BiPAP治療急性左心衰，能將異常升高的肺動(dòng)脈楔壓迅速降低，心臟指數(shù)同時(shí)增加，增加心輸出量、緩解肺淤血及水腫。在應(yīng)用BiPAP與重組腦鈉肽治療急性左心衰時(shí)，BiPAP比重組腦鈉肽能更快改善患者低氧狀態(tài)及肺水腫癥狀。這些研究都提示BiPAP對(duì)治療急性左心衰有益。本研究顯示，治療前兩組患者血液中NT-proBNP濃度處于高水平，表明心室室壁張力高，分泌大量NT-proBNP；隨著治療開始，心室壁張力逐漸下降，心室分泌NT-proBNP也隨之減少，在12 h末可以見到兩組NT-proBNP濃度有明顯下降，但兩組間下降的幅度有顯著性差異，治療組比對(duì)照組下降更多，直到觀察末期，治療組仍比對(duì)照組下降更多，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BiPAP組改善心功能的療效更好，這與筆者之前的研究結(jié)論相符。

BiPAP呼吸機(jī)的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）增加胸內(nèi)壓，降低左室后負(fù)荷。胸內(nèi)正壓的增加可減少靜脈回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血。（2）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，改善通氣/血流比值，減輕肺水腫。（3）通過正壓呼吸，增加正壓通氣量，促進(jìn)CO₂排出，復(fù)張萎陷的肺泡，增加功能殘氣量，減少動(dòng)、靜脈分流，并通過肺泡內(nèi)壓力升高促進(jìn)肺滲出吸收，有利于減輕肺水腫，從而改善通氣/血流比例，提高肺氧合功能，提高動(dòng)脈血氧含量，增加心肌供氧，并改善肺順應(yīng)性，降低呼吸肌做功。（4）無創(chuàng)傷，操作簡便，患者易接受^［5，6］。

本研究中，反映心衰指標(biāo)的呼吸頻率（RR）減慢，治療組患者HR在24 h后有顯著減慢，平均動(dòng)脈壓在觀察末期也有顯著差異。糾正缺氧有良好療效，數(shù)據(jù)顯示治療組在12 h后動(dòng)脈血氧濃度已恢復(fù)正常，PaCO₂、pH均較快恢復(fù)正常，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明BiPAP能更迅速糾正心衰患者缺氧狀態(tài)。

綜上所述，BiPAP能更迅速降低急性左心衰患者的NT-proBNP濃度，表明BiPAP能更迅速地改善急性左心衰患者的心功能。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于急性左心衰患者，BiPAP治療應(yīng)推薦作為常規(guī)治療措施。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 朱可云，梁轉(zhuǎn)合，陳華發(fā)，等.雙水平氣道正壓通氣治療急性左心衰血流動(dòng)力學(xué)與臨床療效的相關(guān)研究.中國基層醫(yī)藥，2004，11（5）:533-534.

［2］ 梁轉(zhuǎn)合，陳曉云，陶衛(wèi)國，等.雙水平正壓通氣與重組腦鈉肽治療急性左心衰竭臨床療效對(duì)照研究.中國醫(yī)藥指南，2010，8（16）:12-14.

［3］ Qi W， Mathisen P， Kjekshus J， et al. Natriuretic peptide in patients with aortic stenosis. Am Heart J， 2001，142:725-732.

［4］ 胡大一，楊振華.B型鈉尿肽的臨床應(yīng)用和最新進(jìn)展.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2006:11.

［5］ 黃春艷.呼吸機(jī)在急性左心衰竭治療中機(jī)械通氣改善通的應(yīng)用.心血管病學(xué)進(jìn)展，2008，29（2）:252-253.

［6］ 朱蕾，戎衛(wèi)海，鈕善福，等.經(jīng)面罩機(jī)械通氣治療急性肺水腫的療效觀察.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2002，1（3）:217-220.

（收稿日期：2011-07-13）

（本文編輯：郎威）