經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)在危重領(lǐng)域中的臨床應(yīng)用

作者單位：044000 山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院（李寶山）；石家莊市93420部隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)（王輝）

通訊作者：李寶山

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）在危重領(lǐng)域中的應(yīng)用價(jià)值。方法 100例經(jīng)皮擴(kuò)張法行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察其手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量、各種并發(fā)癥的發(fā)生率以及生命體征的波動(dòng)等，與100例傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)進(jìn)行比較。結(jié)果 PDT組的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)組（P<0.01），手術(shù)切口長(zhǎng)度也明顯短于傳統(tǒng)的氣管切開(kāi)術(shù)組（P<0.01），對(duì)生命體征的影響明顯低于對(duì)照組（P<0.01），出血量明顯少于傳統(tǒng)組（P<0.01）。結(jié)論 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)的、快捷的急救技術(shù)，適合于危重患者。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)； 傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)； 危重病

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是一種微創(chuàng)的、快捷的急救技術(shù)，手術(shù)時(shí)間短、出血量少、并發(fā)癥少、切口美觀、易于護(hù)理，減輕了護(hù)理的工作量和院內(nèi)感染的發(fā)生^［1］，適合于危重患者，尤其是需要緊急進(jìn)行氣管切開(kāi)的患者，血小板減少的患者更加適用，在危重患者人工氣道建立中有很大的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月～2011年3月在本院ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的、有氣管切開(kāi)指征的危重患者200例。年齡16～91歲，平均56歲。200例患者的病種及氣管切開(kāi)方法見(jiàn)表1。

表1 200例患者的病種及氣管切開(kāi)的

方法比較 （n）

1.2 方法 將200例氣管切開(kāi)術(shù)患者分為傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組和PDT組，每組各100例。傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組采用常規(guī)外科氣管切開(kāi)術(shù)，放置的氣管套管均為中國(guó)深圳益心達(dá)公司生產(chǎn)的一次性氣管套管；PDT組采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)，PDT裝置也為中國(guó)深圳益心達(dá)公司生產(chǎn)的一次性氣管套管，兩組均由ICU醫(yī)生獨(dú)立完成氣管切開(kāi)術(shù)。

1.2.1 傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù) 患者取仰臥位，雙肩墊高，頭后仰，充分暴露氣管。常規(guī)消毒，鋪巾。先用2%利多卡因液局部浸潤(rùn)麻醉，以2～4氣管環(huán)狀軟骨為中心，在頸前作一3～5 cm直切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織；鈍性分離頸前軟組織至暴露氣管軟骨環(huán)，適當(dāng)分離氣管前筋膜，充分止血后，用尖刀自下而上切開(kāi)2或3個(gè)軟骨環(huán)，用大彎鉗將切口撐開(kāi)，將備好的有管芯的氣管套管置入氣管內(nèi)，縫合皮膚，固定套管。

1.2.2 經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù) 患者體位、無(wú)菌操作要求、局麻方法均與傳統(tǒng)常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)相同。局麻后，于頸前正中線第2～4氣管軟骨環(huán)間作穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)處作一長(zhǎng)約0.5 cm的橫向切口，深度至皮下組織，用手指摸清氣管軟骨環(huán)間隙，用帶鞘管的穿刺針采用Seldinger法經(jīng)切口在氣管軟骨環(huán)間穿刺進(jìn)入氣管并置入導(dǎo)絲，拔出鞘管，先后用配套擴(kuò)張器及專用擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲全層鈍性分離擴(kuò)張穿刺口，拔除導(dǎo)絲，最后置入氣管套管，拔出氣管套管管芯，確認(rèn)套管在氣管內(nèi)，固定套管，手術(shù)完成。若患者原有氣管插管，則在穿刺置入導(dǎo)絲前，先把氣管插管向外退至氣管插管遠(yuǎn)端斜口在穿刺口以上氣管內(nèi)，以免阻礙穿刺。

1.3 術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo) （1）一般情況：手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量。（2）圍手術(shù)期并發(fā)癥：術(shù)后出血/滲血情況、心律失常、支氣管痙攣、皮下氣腫、氣管后壁穿孔、插管失敗、縱隔氣腫、氣胸、誤吸、甲狀腺損傷。（3）術(shù)中生命體征變化等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)資料用PEMS 3.1醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)，兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組觀察結(jié)果比較，PDT組手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，切口明顯小于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。對(duì)生命體征的影響明顯低于對(duì)照組（P<0.01），見(jiàn)表3。皮下氣腫、術(shù)后出血、甲狀腺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表2 傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組與PDT組情況對(duì)比

注：與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組比較，^*P<0.01

表3 兩種氣管切開(kāi)手術(shù)時(shí)患者重要生命體征變化

情況對(duì)比 n（%）

注：與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組比較，^*P<0.01；心率、呼吸、血壓、CVP、SpO₂以在原有基礎(chǔ)上改變20%為有意義

表4 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 n（%）

注：與傳統(tǒng)氣管切開(kāi)組比較，^*P<0.05

3 討論

隨著危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展及機(jī)械通氣技術(shù)的日益成熟，更多的危重患者得到及時(shí)的救治，氣管切開(kāi)術(shù)更成為長(zhǎng)期接受機(jī)械通氣患者人-機(jī)連接的途徑。人工氣道的建立只有兩種方法，即氣管插管術(shù)和氣管切開(kāi)^［2］。這兩種方法比較，氣管切開(kāi)術(shù)更利于長(zhǎng)期進(jìn)行氣道和肺部管理。行氣管切開(kāi)術(shù)后留置氣管套管，防止了因長(zhǎng)時(shí)間插管導(dǎo)致氣道梗阻的可能，且氣管切開(kāi)術(shù)后留置氣管套管避開(kāi)了口咽部的自然彎曲，使解剖死腔量減少，吸痰更加容易，分泌物排出更加徹底，解除了更多隱患，有利于保證機(jī)械通氣進(jìn)行的安全性，更容易進(jìn)行氣道護(hù)理和口腔護(hù)理^［3］。

氣管切開(kāi)術(shù)是一種急救手術(shù)，也具有創(chuàng)傷性。危重患者由于病情危重，手術(shù)耐受性差，傳統(tǒng)常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，并且并發(fā)癥發(fā)生率高，已不再適用。危重患者經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)是21世紀(jì)ICU的一個(gè)重要進(jìn)展，它與改良的Seldinger插管法相似，其主要優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用了導(dǎo)絲，減小了對(duì)氣管前壁及氣管前各層組織、器官、血管的損傷，克服了傳統(tǒng)常規(guī)氣管切開(kāi)的缺點(diǎn)，創(chuàng)傷微小，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、快捷，可在床邊由一名醫(yī)師獨(dú)立迅速完成，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，僅鈍性擴(kuò)張頸前組織和氣管前壁，組織損傷小。當(dāng)置入氣管導(dǎo)管時(shí)，皮膚、頸前組織回縮壓迫氣管導(dǎo)管管壁，出血自動(dòng)停止，明顯減少了手術(shù)出血，降低了插管失敗、管脫出等致命并發(fā)癥的發(fā)生率，更適合危重患者的搶救^［4］。且切口小而美觀，無(wú)溢痰，易于護(hù)理，減輕了護(hù)理工作量。同時(shí)，減少了院內(nèi)感染的發(fā)生，避免了對(duì)危重患者的搬動(dòng)，成功率高。血小板減少通常被認(rèn)為是氣管切開(kāi)術(shù)的禁忌證，但是，血小板減少在PDT患者中較為常見(jiàn)，Kluge等的研究表明經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)適用于重度血小板減少患者。

PDT是一種微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)簡(jiǎn)單易掌握，可單人操作，緊急搶救時(shí)無(wú)需過(guò)多人力，尤其在患者頭面頸部損傷情況較為復(fù)雜、氣管明顯移位時(shí)，甚至比氣管插管用時(shí)短，術(shù)后氣管狹窄等并發(fā)癥少，可完全取代常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。從本組資料可以看出，對(duì)于面部、口腔、頸部腫瘤或外傷等原因致氣管狹窄或畸形及由各種原因致喉頭水腫等造成插管困難而需緊急建立人工氣道的患者，只要操作熟練，術(shù)后謹(jǐn)慎操作，PDT可以安全用于此類患者的急救，亦可用于肥胖、二次氣管切開(kāi)等原因致外科氣管切開(kāi)困難患者，血小板減少患者更加適用。術(shù)后瘢痕小，瘢痕體質(zhì)亦優(yōu)先選擇。由于經(jīng)皮氣管切開(kāi)可在床旁進(jìn)行，無(wú)需單獨(dú)的手術(shù)房間和專業(yè)的麻醉師，ICU住院時(shí)間相對(duì)短，費(fèi)用相對(duì)低。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 葉星，紀(jì)維綱.經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù).國(guó)外醫(yī)學(xué)#8226;耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè)，2000，24:277-278.

［2］ 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè).南京：江蘇科技出版社，2007:219-222.

［3］ 朱繼紅，余劍波.重癥醫(yī)學(xué)的操作、技術(shù)和微創(chuàng)監(jiān)測(cè).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:119-128.

［4］ 周建新，席修明.機(jī)械通氣與呼吸治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:115-120.

（收稿日期：2011-07-27）

（本文編輯：王宇）