經皮冠狀動脈內血管成形術(PTCA)并發血管迷走反射(VVRs)的觀察及護理

作者單位：110003 中國人民解放軍沈陽202醫院

通訊作者：李萍

【摘要】 目的 總結PTCA術并發VVRs的觀察和搶救護理措施。方法 分析討論12例發生VVRs的臨床癥狀及發生原因。結果 VVRs可發生于術前、術中及術后的各個環節，原因有很多方面，如心理護理不充分、疼痛及排尿緊張等。結論 應對VVRs應早發現、早治療，并在術前術后給予心理生理上的全方面護理，盡量避免引起VVRs的各種誘因，使患者安全渡過圍手術期。

【關鍵詞】 PTCA； VVRs； 護理

近年來，PTCA在臨床上普遍開展，已成為冠心病的主要治療手段之一，它具有創傷小、恢復快、療效好等優點^［1］。但是PTCA是一種創傷性的治療方法，對心臟及冠狀動脈有不同程度的影響，在手術進行的過程中并發癥是不可避免的，其中VVRs是一種嚴重而危險的并發癥之一，若發現不及時、處理不當可發生嚴重后果，甚至危及患者生命。因此，只有清楚地知道VVRs發生的原因，對其精心護理，才能減少或避免VVRs的發生。

1 臨床資料

筆者所在科自2009年5月～2011年5月進行PTCA 245 例，發生VVRs 12例，約占5%，其中男5例，女7例，年齡在42～73歲之間。表現為不同程度的進行性血壓下降、心率減慢、面色蒼白、打哈欠、胸悶出汗、惡心嘔吐等。術中因精神過度緊張、心理準備不充分2例，穿刺及插入鞘管前1例，拔除鞘管20 min內4例，沙袋壓迫穿刺點的過程中2例，尿潴留導尿后2例，暫不明原因的1例。

2 原因分析

VVRs的發生可能是單因素或多因素綜合作用的結果，現對其原因分析如下。

2.1 精神因素 由于患者術前對疾病知識和介入診療技術缺乏了解，對介入手術室環境感到陌生，致使對手術及疾病本身有恐懼心理，存在焦慮情緒。患者由于精神過度緊張，導致其睡眠差、心率快，使心肌缺血缺氧更加嚴重，引起前列腺素和（或）緩激肽釋放，這些物質刺激心肺感受器，從而引起迷走神經興奮，導致VVRs的發生^［2］。

2.2 拔管綜合征 PTCA后拔除動脈鞘管，局部按壓過度，導致血管牽張反射，是引起VVRs的原因。其發生機制是疼痛刺激外周化學感受器，使感覺神經末梢傳入延髓的血管運動中樞的神經沖動發放增加，結果導致迷走神經活動性增加而交感神經活動性減弱，迷走神經的興奮導致患者突然的心動過緩和低血壓^［2］。

2.3 血容量改變 患者手術中出汗過多或出血、術后沙袋壓迫不當造成失血或補液不足均可引起血容量不足。拔管瞬間可使下丘腦視上核和視旁核神經元分泌血管加壓素，導致血管平滑肌收縮，而引起迷走神經興奮，患者出現心率減慢，有效循環血量進一步減少，可引發VVRs的發生^［2］。

2.4 尿潴留 一方面由于造影劑具有高滲性利尿作用，術中使用可使尿量增加，術后要求患者飲水以利于造影劑的排出。另一方面術后患者需臥床數小時，并限制術側肢體活動，有些患者不適應床上排尿而造成尿潴留，導致膀胱過度充盈，刺激壓力感受器興奮，反射性引起迷走神經興奮，導致VVRs^［3］。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理 由于患者對介入治療相關知識了解不夠，導致患者對手術存在焦慮、恐懼心理，術前護士應向患者講解手術的目的、操作過程及注意事項，幫助患者了解疾病知識、藥物知識、飲食與活動、手術過程、術后指導等，使患者減輕恐懼感，加上介入護士的術前看望，了解患者心理，給予精神上的鼓勵，讓患者保持放松、愉悅的心情進入導管室。

3.1.2 一般護理 手術前晚要保持病室安靜，應盡量避免聲、光、不潔空氣等不良刺激，必要時可根據醫囑給予鎮靜劑，以保持患者良好的睡眠^［3］。術前還應常規指導患者進行床上大小便訓練，以預防其術后不習慣床上排便而出現尿潴留誘發VVRs。

3.2 術中護理 介入手術室護士應熱情地接待患者，并向其介紹環境和設施，使之盡快適應，減少其緊張和恐懼的情緒。橈或股動脈穿刺過程中及成功后要注意詢問患者情況，觀察患者有無面色蒼白、出冷汗、胸悶、惡心等，同時密切監測患者生命體征情況^［2］，及時發現VVRs。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察 患者術后進入CCU（coronary care unit），給予氧氣吸入、心電監護，嚴密觀察生命體征變化，詢問患者有無不適，觀察穿刺部位有無疼痛、滲血，止血帶或繃帶包扎是否過緊^［4］。做股動脈或股靜脈穿刺時，需觀察足背動脈搏動及下肢血運是否良好，盡早發現VVRs先兆，如患者打哈欠或訴胸悶、惡心，伴有面色蒼白、嘔吐及大汗時，或心率進行性減慢、血壓下降，應立即通知醫生，并備齊急救用物，如吸引器、除顫器、阿托品、多巴胺等，積極配合搶救。

3.3.2 臥位護理 由于術后穿刺部位沙袋或橈動脈止血帶壓迫數小時，術側肢體制動，患者會出現腹脹、腰酸等不適，護士可協助患者按摩腰背部，也可以在背部墊一軟枕，使患者感到舒適。此外，還可以通過談話、聽音樂等方法，轉移其注意力。

3.3.3 飲食護理 鼓勵患者進食，可少量多次進食流質或半流質易消化飲食，鼓勵患者多飲水，每次不超過200 ml，以利于造影劑排出（術中使用的造影劑通過腎臟排出，尿量過少易造成造影劑殘留損傷腎臟）^［5］。另可預防血容量不足、低血壓、低血糖反應而誘發VVRs。

3.3.4 拔除鞘管的護理 由于介入治療后動脈鞘管拔除，局部按壓過度所誘發的疼痛，導致血管牽張反射，是引起VVRs的原因。拔管前應該做好解釋工作，告知患者拔管壓迫的時間、方式及拔管過程中可能出現的不適，使患者對拔管有一定的心理準備，心情放松。拔管前協助患者排空膀胱，做好拔管前準備，建立靜脈通路，連接心電監護，備好搶救藥品及拔管用物，配合醫生拔管^［4］。在拔管、壓迫止血過程中及拔管后3 h內護士應嚴密觀察患者面色、心率、血壓以及術側足背動脈搏動情況，詢問患者有無胸悶、惡心、頭暈等不適，一旦出現上述癥狀或發現心率減慢、血壓下降、出冷汗等情況，立即報告醫生，做好搶救準備。

3.3.5 預防尿潴留 創造合適環境，督促患者床上小便。護士要密切注意患者術后是否已排尿，膀胱有無充盈。若出現尿潴留，可采用溫水沖洗會陰、聽流水聲或輕輕按摩膀胱，并適當加壓等方法以利排尿。如果無效，盡早導尿，一次放尿不超過500 ml，避免虛脫，誘發VVRs^［3］。

3.3.6 關懷和問候 護士給予患者特別的關心與呵護，表揚患者的積極配合，并詢問其手術過程中的感受，協助其喝水、蓋被等，使患者在身心上感到一種安全感和信賴感。

4 討論

VVRs的發生是多因素作用下的臨床綜合征，是PTCA的并發癥之一，VVRs一般是良性過程，及時發現并積極處理可迅速恢復。VVRs導致患者打哈欠、胸悶、出汗或低血壓、心動過緩，一旦發生，進展迅速，后果極其嚴重，處理不當將威脅患者生命。因此，避免VVRs的發生，使患者安全度過圍手術期，其防治顯得尤為重要，現歸納為以下幾點：首先，術前加強健康教育，使患者對整個手術過程有所了解，減輕和消除患者緊張焦慮情緒，提高其主動配合手術的能力。術前常規指導患者進行床上大小便訓練，根據患者實際情況縮短臥床時間，以預防患者術后不習慣床上排便而出現尿潴留。其次，拔管前準備好搶救器材及藥品，充分局部麻醉，拔管后壓迫血管穿刺點力量適度，防止疼痛刺激誘發VVRs。再次，術中、術后應嚴密心電監護，術后觀察時間適當延長，不可低于2 h，熟悉VVRs的臨床表現，一旦發現心率減慢、血壓下降、出冷汗等癥狀，應迅速遵醫囑給予阿托品、多巴胺靜脈注射，同時加快輸液速度。注意術后休息，適量飲水以增加血容量。

參 考 文 獻

［1］ 沈澤民，方芳，韓國華.經橈動脈介入治療冠心病385例分析.人民軍醫，2011，54（1）:52.

［2］ 吳鵬，姜大春.冠心病介入治療中心血管迷走反射的原因分析和防治措施.西南國防醫藥，2010，20（10）:1078-1079.

［3］ 殷磊.護理學基礎，第3版.北京:人民衛生出版社，2002:234-235，310-312.

［4］ 王小會.冠脈介入術中血管迷走反射的護理體會.中外醫療，2011，30（5）:161.

［5］ 鐘文豪.經橈動脈行冠狀動脈造影術的觀察護理.吉林醫學，2011，32（1）:196-197.

（收稿日期：2011-07-27）

（本文編輯：郎威）