早期應用低分子肝素對急性心肌梗死患者溶栓療效的影響

作者單位：537700 廣西陸川縣人民醫院

通訊作者：王楊光

【摘要】 目的 探討對急性心肌梗死患者早期應用低分子肝素的治療效果。方法 將120例急性心肌梗死患者隨機分為對照組與觀察組各60例，觀察組于入院后溶栓治療前30～60 min予低分子肝素5000 IU腹壁皮下注射，對照組于溶栓治療開始后12 h給予低分子肝素5000IU腹壁皮下注射，對比兩組再通及副反應情況。結果 觀察組53例再通，再通率88.3%，對照組41例再通，再通率68.3%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01），觀察組再通時間為（1.3±0.6） h，對照組為（1.9±0.4） h，兩組比較差異有統計學意義（P<0.01）；兩組出血情況比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 溶栓治療前早期應用低分子肝素對于提高急性心肌梗死患者血管再通率、縮短再通時間有積極意義，且療效肯定，安全可靠。

【關鍵詞】 早期； 低分子肝素； 急性心肌梗死

Effectiveness of early use of lowmolecular weight heparin calcium for thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction WANG Yang-guang，HE Wen-wei，FENG min.The People's Hospital of Luchuan， Luchuan 537000，China

【Abstract】 Objective To discuss the effectiveness of early use of low-molecular weight heparin（LMWH） for thrombolytic therapy in patients with acute myocardial infarction.Methods 120 patients with acute myocardial infarction were divided into the control group（60 patients） and the observation group（60 patients） randomly，the 60 patients in the observation group were injected 5000 IU LMWH before thrombolytic therapy and then received 1.5 million U urokinase after 30-60 minites，and the 60 patients in the control group received 1.5 million U urokinase first and then were injected 5000IU LMWH after 12 hours.We compared the revascularization rate for coronary artery and the bleeding risk between the two groups.Results 53 patients of the observation group reached the standard of revascularization for coronary artery，the revascularization rate was 88.3%，significantly higher than the control group（P<0.01）.The revascularization time of the observation group were （1.3±0.6） hours，was significantly shorter than the control group（P<0.01）.But the bleeding risk between the two groups had no significant difference（P>0.05）.Conclusion Early application of low molecular weight heparin for acute myocardial infarction can improve the recanalization rates，shorten the recanalization time，and was more effective，safe and reliable.

【Key words】 Early； Lowmolecular weight heparin； Acute myocardial infarction

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是心內科常見危急重癥，近年來發病率有增高趨勢。該病主要觸發因素是冠狀動脈內粥樣硬化斑塊破裂，引起血小板粘附聚集并活化，導致血栓形成。靜脈溶栓治療對本病的療效是肯定的，溶栓抗凝藥物通過釋放和激活凝血酶可進一步活化血小板^［1］，加之冠狀動脈內壁的損傷仍然存在，且仍存在促凝物質，故患者難以避免再次梗死的發生^［2］。既往認為早期肝素抗凝治療可能導致出血等并發癥，而近期有學者提出，早期低分子肝素的應用可顯著提高急性心肌梗死患者的溶栓成功率。筆者對60例AMI患者溶栓治療前予低分子肝素治療，取得了較好的效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2010年12月本院心內科收治的AMI患者120例，男76例，女44例，年齡38～76歲，平均（58.3±21.7）歲。所有患者均經心電圖檢查發現有ST段抬高，符合AMI診斷標準，其中急性前壁梗死47例，下壁梗死36例，前間壁梗死14例，下壁+右室梗死13例，前壁+右室梗死10例，均無溶栓治療禁忌證。隨機分為觀察組與對照組，每組各60例，兩組患者在性別、年齡、發病時間、基礎疾病等方面差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 入院后即給予低分子肝素鈣5000 IU腹壁皮下注射，之后30～60 min給予尿激酶150萬單位靜脈滴注溶栓治療，溶栓治療開始后低分子肝素鈣5000IU腹壁皮下注射1次/12 h，連用7 d。

1.2.2 對照組 于入院后30～60 min給予尿激酶150萬單位溶栓治療，之前不給低分子肝素鈣腹壁皮下注射，而在溶栓治療開始12 h后方給予低分子肝素腹壁皮下注射，劑量同觀察組。

1.2.3 一般治療 所有患者均于入院后立即給予持續心電監護，并給予吸氧、止痛等支持治療，同時結合患者血壓、心率及心功能等具體情況常規酌情給予硝酸酯類、β受體阻滯劑、ACEI等血管舒張藥物治療，口服阿司匹林，并化驗心肌酶譜及出凝血時間。溶栓治療開始3 h內，每半小時復查心電圖一次，若出現突然疼痛減輕或消失，則隨時復查心電圖；同時在病后20 h內每2 h查一次CK及CK-MB。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠狀動脈再通率 再通標準：（1）心電圖抬高的ST段在溶栓治療開始后2 h內迅速回落，回落幅度≥50%；（2）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值提前至病后14 h或血清肌酸激酶（CK）峰值提前至病后16 h內^［3］。

1.3.2 不良反應 應用低分子肝素的主要不良反應為出血傾向，觀察兩組消化道出血、腦出血等出血情況。

1.4 統計學處理 所有數據均通過SPSS 13.0軟件數據包進行分析處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，均數比較采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 再通情況 經上述方法治療后，觀察組53例患者達到上述再通標準，再通率88.3%，對照組41例患者達到再通標準，再通率68.3%，兩組相比，差異有統計學意義（P<0.01）；觀察組再通時間平均為（1.3±0.6） h，對照組平均為（1.9±0.4） h，兩組相比差異有統計學意義（P<0.01）。兩組AMI患者再通情況見表1。

表1 兩組AMI患者再通情況比較

注：兩組比較，^*P<0.01

2.2 用藥副反應情況 兩組患者經上述治療后均未發現消化道出血及腦出血。觀察組4例出現皮下注射部位淤血，占6.7%，對照組出現5例，占8.3%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

AMI的主要發病原因是冠狀動脈內血栓形成，而血栓形成與冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血管內皮損傷、血管痙攣及血小板激活等因素有關。AMI的早期靜脈溶栓治療，是目前國內外公認的、療效肯定且較為安全的AMI后血管再通療法。該方法能夠使部分或全部梗死的冠狀動脈再通，以達到最大限度降低梗死范圍、減少并發癥和提高生存率的目的。靜脈溶栓治療原則上越早越好，若能夠在早期使梗死的血管再通，在縮小心肌梗死范圍的同時可挽救已缺血瀕死的心肌，且對于防止心室重構、心功能的保護也有較為理想的作用^［4］。但任何溶栓藥物的使用，均可使不穩定粥樣硬化斑塊表面暴露，且可導致凝血酶水平的增高、血小板活性的增加，易導致再通血管再次狹窄或梗死，從而導致治療失敗^［5］。

低分子肝素是肝素經化學裂解或降解后獲得的，分子量4000～6500 D，具有較強的抗Xa因子能力，可以協助溶栓劑促進血栓溶解，并具有較強的促進纖維蛋白溶解作用，同時抗凝血酶活性弱，對APTT影響小，出血傾向小，且不與肝素結合蛋白結合，不易引起血小板的減少^［6］。低分子肝素以往在臨床主要應用于抗凝及血栓性疾病的治療，近年來有人將其用于AMI的治療獲得了肯定的效果^［7］。常規一般在AMI 溶栓后12 h再給予皮下注射低分子肝素，但血管再通率并不高。既往認為溶栓前應用低分子肝素會增加出血等并發癥，而臨床較少在溶栓前應用。黎雪玲^［8］研究認為，AMI患者在溶栓前先用低分子肝素可以取得較好的治療效果。筆者對60例AMI患者在溶栓治療前給予低分子肝素腹壁皮下注射治療，結果觀察組53例患者達到再通標準，再通率88.3%，顯著高于對照組的68.3%（41/60）（P<0.01）；觀察組再通時間平均為（1.3±0.6） h，顯著低于對照組的（1.9±0.4） h（P<0.01）。觀察組4例患者出現皮下注射部位淤血，占6.7%，對照組出現5例，占8.3%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，筆者認為，溶栓治療前早期應用低分子肝素對于提高AMI患者冠狀動脈再通率、縮短再通時間有積極意義，且未見明顯出血傾向，療效肯定，安全可靠。

參 考 文 獻

［1］ 王蘭，曹海青，彭春風.AMI溶栓同時和溶栓后應用低分子肝素的療效比較.中國實用醫藥，2009，4（26）:26-27.

［2］ 高翔，馮燕嫻，孫寶玲，等.低分子肝素鈣在急性心肌梗死溶栓前的應用.蚌埠醫學院學報，2001，26（6）:487-488.

［3］ 謝玉寶，梁子敬.低分子肝素對急性心肌梗死溶栓的作用.現代臨床醫學生物工程學雜志，2001，7（4）:288-289.

［4］ 陳業雄.急性心肌梗死時不同時間用低分子肝素對溶栓療效的影響.海南醫學，2007，18（7）:61.

［5］ 喬傳武，張永文，呂秀榮.低分子肝素鈣治療急性心肌梗死的療效觀察.中國預防醫學雜志，2005，6（3）:244-245.

［6］ Scgubzel H，Berghoff K，Beuermann I，et al.Anticougulation with low-molecular -weight heparin （dalteparin） in plasmapheresis therapy:initial experience.Transfusion，2006，46（4）:624-629.

［7］ 梁力暉.急性心肌梗死溶栓后低分子肝素應用的臨床觀察.湖南醫學，2001，18（1）:22-23.

［8］ 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓療效的影響.中華心血管病雜志，2005，33（9）:872.

（收稿日期：2011-07-12）

（本文編輯：陳丹云）