61例重癥顱腦損傷手術治療臨床分析

作者單位：530021 廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

通訊作者：嚴峻

【摘要】 目的 通過與常規(guī)去骨瓣減壓術比較，分析標準大骨瓣開顱減壓術治療重癥顱腦外傷的臨床價值。方法 將符合標準的61例重型顱腦損傷患者隨機分為觀察組行標準大骨瓣開顱減壓術31例和對照組行常規(guī)去骨瓣減壓術30 例，比較兩組治療指標如呼吸、心電圖、意識、顱內(nèi)壓以及預后等情況。結果 觀察組心電圖異常、呼吸異常、頭痛嘔吐和意識障礙發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組顱內(nèi)壓明顯下降更明顯；觀察組預后效果明顯優(yōu)于對照組。結論 標準大骨瓣開顱減壓術不僅降低顱內(nèi)壓，而且提高腦組織動脈氧分壓，是治療重型顱腦損傷的有效方法。

【關鍵詞】 重癥顱腦外傷； 標準大骨瓣開顱減壓術； 常規(guī)去骨瓣減壓術

重癥顱腦損傷是顱腦外傷中最危重的腦傷類型，在臨床上有病情重、復雜多變、并發(fā)癥多等特點，致殘率和死亡率高是現(xiàn)今顱腦損傷的難點，也是當今治療的重點^［1］。如何提高重癥顱腦外傷治愈率、降低致殘率和病死率是神經(jīng)外科醫(yī)師特別關注的焦點。目前，臨床上采用標準大骨瓣開顱減壓術治療顱腦損傷患者，取得了較為滿意的臨床效果^［2～4］，現(xiàn)將2006年1月～2009年1月筆者所在醫(yī)院收治的61例顱腦損傷患者的臨床資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月～2009年1月本院收治的確診為重癥顱腦外傷患者共計61例，其中重型38例（62.30%），特重型23例（37.70%）。男40例（65.57%），女21例（34.43%）；年齡19～69歲，平均（47.1±22.4）歲。入院時GCS評分3～6分45例（73.77%），7～8分16例（26.23%）。受傷原因：交通事故傷23例，打擊傷12例，高處墜落傷11例，工地砸傷7例，酒醉摔傷5例，其他3例。經(jīng)CT和 MRI 檢查：顱骨骨折25例、腦震蕩12例、腦干損傷10例、腦挫裂傷7例、開放性顱腦損傷4例，其他損傷3例。硬膜外血腫20例，硬膜下血腫12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血10例，腦內(nèi)血腫9例，復合血腫5例，多發(fā)血腫5例。根據(jù)自愿加隨機的方法，分為兩組，其中觀察組采用標準大骨瓣開顱減壓術31例，對照組采用常規(guī)去骨瓣減壓術30例。兩組年齡、性別構成比例、病情嚴重程度和病情發(fā)展狀況等非處理因素比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：所有重癥顱腦損傷患者均在氣管插管全麻下行常規(guī)骨瓣減壓術治療，取顳頂或額顳馬蹄形切口，去除骨瓣 12 cm×12 cm，骨窗底部高于耳廓上方，放置引流管。觀察組：從側方解除對腦干的壓迫：（1）手術切口：起自耳屏前1 cm，于耳屏上方向后延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額發(fā)際內(nèi)。（2）骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開矢狀竇2～3 cm。（3）清除硬膜外血腫。（4）切開硬腦膜，從顳前部切開硬腦膜，以“T”字弧型切開硬腦膜。切開硬腦膜后暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。（5）清除硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫，徹底止血。（6）縫合硬腦膜和手術切口：取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合。

1.3 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料采用χ²檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療情況比較 見表1。由表1可以看出，觀察組心電圖異常、呼吸異常、頭痛嘔吐和意識障礙發(fā)生率均明顯低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組顱內(nèi)壓明顯下降比對照組更明顯 （P<0.05），說明觀察組治療癥狀體征改善要好于對照組。

表1 觀察組與對照組患者治療情況比較 n（%）

2.2 預后比較 見表2。觀察組預后效果明顯優(yōu)于對照組。其中觀察組恢復良好27例，恢復良好率為87.10%，對照組恢復良好只有20例，恢復良好率66.67%，觀察組高于對照組，且兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組死亡率僅為3.23%，明顯低于對照組的20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；此外兩組的中殘和重殘發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 觀察組與對照組患者預后比較 n（%）

3 討論

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷，包括頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。隨著現(xiàn)代科技以及影像學診斷技術的不斷發(fā)展，重癥顱腦損傷的死亡率和致殘率明顯下降，但仍是重要致死因素之一，因此提高生存率及生存質(zhì)量是治療重型顱腦損傷的核心目的^［5］。對于重型顱腦外傷者，應盡早進行手術治療^［6］。標準大骨瓣開顱適用于所有需要手術的患者，尤其是病情較重的患者，通過標準骨瓣開顱手術可以降低顱內(nèi)壓，解除以至于消除血腫對腦干的壓迫，改善腦血流和腦組織氧分壓，從而可防止由腦血腫所引起的一系列并發(fā)癥^［2～4］。本研究選擇重癥顱腦外傷患者作為研究對象，通過與常規(guī)去骨瓣減壓術治療比較，分析標準大骨瓣開顱減壓術治療重癥顱腦外傷的臨床價值。

表1中觀察組的心電圖異常率、呼吸異常率、頭痛嘔吐以及意識障礙發(fā)生率均明顯低于對照組（P<0.05）；通過標準大骨瓣開顱減壓術治療，觀察組的顱內(nèi)壓顯著下降。其可能原因是：（1）標準大骨瓣開顱減壓術治療能快速有效地擴大顱腔空間，在短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓。（2）能徹底止血、清除壞死組織和顱內(nèi)血腫，標準外傷大骨瓣暴露范圍廣，它可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，清除額顳頂硬膜外、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫，能清除約95%單側幕上急性顱內(nèi)血腫，清除挫裂傷區(qū)壞死腦組織，降低遲發(fā)性血腫和再次手術率。（3）較大的骨瓣減壓充分，減少腦梗死的出現(xiàn)，緩解顱內(nèi)壓，改善神經(jīng)功能^［6］。表2中顯示觀察組的預后效果明顯優(yōu)于對照組，標準大骨瓣開顱減壓術治療能及時有效緩解顱內(nèi)高壓，徹底清除顱內(nèi)血腫和壞死腦細胞，顯著降低死亡率和殘疾率，此研究與已有報道結果相吻合^［2～4］。因此只有早期行標準大骨瓣減壓才能提高患者腦組織氧分壓，顱內(nèi)高壓時間過長、小骨瓣減壓均不能使顱內(nèi)動脈氧分壓提高到正常水平。

標準外傷大骨瓣開顱手術的近期并發(fā)癥主要有遲發(fā)性血腫及局部腦水腫加重^［7］，腦膨出可造成腦移位、變形、扭曲及腦組織嵌頓。后期可有腦軟化、萎縮、積液、腦穿通畸形、腦積水、顱內(nèi)感染及癲癇等并發(fā)癥。

標準外傷大骨瓣開顱手術能夠顯著降低重型和特重型顱腦損傷患者的死亡率，為重型顱腦外傷臨床救治提供了一種有效方法，且其方法相對簡單，并發(fā)癥少，容易在基層推廣。但是，由于目前報道病例數(shù)仍相對較少，致殘率仍較高，因此需要進一步前瞻性隨機對照研究來明確其臨床應用價值。

參 考 文 獻

［1］ Liao K H，Chang C K，Chang H C，et al.Clinical practice guidelines in severe traumatic brain injury in Taiwan. Surgical Neurology，2009 （72）：66-74.

［2］ 陳智勇.標準大骨瓣開顱減壓術在治療顱腦損傷中的臨床應用分析.中外醫(yī)學研究，2011，9 （15）：40-41.

［3］ 王正銳，李平，高永清.標準大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷95例分析.山東醫(yī)藥，2009，49 （30）：55-56.

［4］ 李建國，李琳，胥國鋒.標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷36例臨床效果分析.中國醫(yī)藥指南，2010，8 （35）：263-264.

［5］ 賈忠林.重癥顱腦損傷的手術治療臨床分析.當代醫(yī)學，2010，16 （19）：62-63.

［6］ 韓毅.重型、特重型顱腦損傷救治的臨床分析.中國醫(yī)藥導報，2008，5 （11）：168.

［7］ 李堅.重型顱腦損傷的治療進展.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011，32（2）：260-261.

（收稿日期：2011-08-04）

（本文編輯：陳丹云）