術(shù)中超聲在肝腫瘤外科的臨床應(yīng)用

作者單位：471002 河南省洛陽市第三人民醫(yī)院

通訊作者：李云閣

【摘要】 目的 探討術(shù)中超聲在肝腫瘤中的應(yīng)用價值。方法 對46例肝腫瘤患者的術(shù)中超聲、術(shù)前超聲、CT檢查和病理證實結(jié)果進行比較分析。結(jié)果 （1）術(shù)中超聲可精確定位小病灶，提高診斷率；確定腫瘤與血管關(guān)系，指導肝切除手術(shù)；輔助穿刺活檢，局部治療等，均優(yōu)于其它影像學診斷。（2）本組術(shù)前超聲定位準確率87%（40/46），術(shù)中超聲定位準確率100%（46/46），明顯高于術(shù)前超聲（P<0.01）；術(shù)中超聲對結(jié)節(jié)的檢出率，尤其對于小于2.0 cm的結(jié)節(jié)檢出率更為顯著，明顯高于其它影像學診斷。（3）本組病例術(shù)后病理診斷為肝細胞癌36例，肝腺瘤2例，肝轉(zhuǎn)移性腺癌4例，炎性假瘤2例，其他2例，其中定位后發(fā)現(xiàn)腫瘤與大血管關(guān)系密切3例，發(fā)現(xiàn)子瘤3例。結(jié)論 術(shù)中超聲方便快捷，在肝腫瘤的臨床應(yīng)用中有重要價值。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)前超聲； 術(shù)中超聲； 肝腫瘤

術(shù)中超聲（Operative Ultrasound， IOUS）可為外科醫(yī)師提供大量的肝臟解剖信息。本文結(jié)合46例肝腫瘤患者術(shù)中超聲等檢查結(jié)果進行比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，其中男36例，女10例，年齡20～65歲，平均52歲，術(shù)前均經(jīng)腹部超聲及CT檢查，3例經(jīng)MRI檢查。

1.2 病例來源

1.2.1 由肝膽外科提前預約 （1）肝內(nèi)占位性病變，需術(shù)中超聲進一步定位；（2）為明確肝內(nèi)腫塊性質(zhì)，需術(shù)中超聲引導下穿刺；（3）需術(shù)中超聲進一步明確肝內(nèi)腫塊與周邊脈管關(guān)系。

1.2.2 急診術(shù)中超聲檢查 術(shù)前經(jīng)腹超聲肝內(nèi)有占位性病變，而術(shù)中未觸及病灶。

1.3 方法

1.3.1 采用BK-2012型彩色超聲診斷儀，探頭頻率選用5 MHz或7 MHz的“Ⅰ”型或“T”型專用術(shù)中探頭。

1.3.2 探頭消毒，對于術(shù)前預約好的用甲醛或環(huán)氧乙烷熏蒸。對于急診的術(shù)中超聲，用外科切口膜包裹探頭或用消毒手套包裹，使其與探頭接觸面平整，用無菌的長筒塑料袋包裹導線。

1.3.3 操作技巧 由于術(shù)中超聲時間短，掃查者應(yīng)做到心中有數(shù)，有序有目的的掃查，應(yīng)特別注意術(shù)前檢查易遺漏的部位，如肝右后葉貼近膈頂、膈后及肋膈角區(qū)域，左外葉及肝表淺組織，同時把握病變與脈管的解剖關(guān)系，以及病變的大小、部位、范圍等。對于囊性病灶，超聲很容易檢出，但對于某些應(yīng)用超聲技術(shù)不易與肝癌相鑒別的血管瘤等，如位于肝表面的可通過探頭加壓方法區(qū)別，加壓后病灶表面的實質(zhì)引起“消失”征（即位于肝表面的血管瘤回聲明顯減弱，腫塊消失）。深部的血管瘤通過“肝門血流阻斷法”引起類似改變，從而與肝癌相鑒別^［1］。

2 結(jié)果

術(shù)中超聲在肝腫瘤的定性診斷與術(shù)前超聲、CT、MRI基本一致。本組病例術(shù)前超聲定位準確率87%（40/46），術(shù)中超聲定位準確率100%（46/46），明顯高于術(shù)前超聲（P<0.01）。本組46例，80個結(jié)節(jié)，其中大于2.0 cm的結(jié)節(jié)59個，小于2.0 cm的結(jié)節(jié)21個。各種影像學檢查結(jié)果與病理對照見表1。

術(shù)后病理診斷為肝細胞癌36例，肝腺瘤2例，肝轉(zhuǎn)移性腺癌4例，炎性假瘤2例，其他2例。其中，定位后發(fā)現(xiàn)腫瘤與大血管關(guān)系密切3例，發(fā)現(xiàn)子瘤3例。

表1 術(shù)前、術(shù)中超聲及CT對結(jié)節(jié)的檢出率與病理結(jié)果對照表（%）

3 討論

在肝腫瘤手術(shù)中，當肝實質(zhì)內(nèi)腫瘤直徑＜2.0 cm或腫瘤同時伴有肝硬化，給手術(shù)切除、確定范圍及術(shù)式選擇帶來很大不便，總結(jié)本組資料如下。

3.1 術(shù)中超聲可精確定位小病灶，提高診斷率，合理選擇術(shù)式 由于術(shù)中超聲使用探頭頻率高，沒有腹壁、肋骨及胃腸氣體的干擾，圖像更為清晰直觀，與術(shù)前經(jīng)腹超聲檢查相比，其聲能衰減明顯減小。小的腫瘤藏在肝實質(zhì)內(nèi)，既看不見又捫不著，術(shù)中探查較為困難，術(shù)中超聲可明顯提高微小病灶的顯示率^［2］。本組資料中，1例肝腫瘤患者術(shù)前CT報肝左葉有一直徑約1.8 cm的結(jié)節(jié)，術(shù)中超聲導向下切除病灶，再行術(shù)中超聲檢查，發(fā)現(xiàn)肝右后葉有一直徑約0.8 cm的結(jié)節(jié)，行術(shù)中超聲定位切除，病理診斷為肝細胞肝癌。另有3例，發(fā)現(xiàn)術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的子瘤，行擴大病灶范圍切除。2例年輕患者，在IOUS引導下切除腫瘤，病理診斷為肝腺瘤。術(shù)中超聲精確定位，對手術(shù)起了很重要的作用^［3］。Hanan^［4］亦在一份回顧性研究中指出，術(shù)中超聲應(yīng)用能提高發(fā)現(xiàn)肝臟新生物的敏感性（99%）和特異性（98%）以及解剖定位的準確性。

3.2 術(shù)中超聲可確定腫瘤與血管的關(guān)系，指導肝切除術(shù) 對于肝細胞性肝癌的非規(guī)則切除，這類患者約80%有肝硬化，因此，手術(shù)既要切除腫瘤，又要最大限度保留非瘤組織，以免嚴重損害肝功能。術(shù)中超聲能準確辨認血管、腫瘤與正常組織的界限，從而設(shè)定切除線。若手術(shù)把握不大，可隨時再次掃查，確認血管走行，指導手術(shù)操作，提高成功率^［5］。本組32例在術(shù)中超聲引導下切除病灶占66%（32/46），其中3例靠近第二肝門術(shù)中超聲示未見轉(zhuǎn)移，在術(shù)中超聲導向下順利切除病灶，避免了脈管的損傷^［6］。

3.3 術(shù)中超聲導向下穿刺活檢 本組2例分別為8歲和10歲的肝巨大腫瘤患兒，CT報肝母細胞瘤可能性大。術(shù)中超聲穿刺活檢為炎性假瘤，在術(shù)中超聲導向下切除后病理證實。1例直腸癌患者，肝內(nèi)見兩個低回聲結(jié)節(jié)，其一較大，約2.5 cm，周邊伴聲暈，在術(shù)中超聲導向下切除病理為轉(zhuǎn)移癌；另一較小的結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲均勻，在術(shù)中超聲導向下穿刺活檢病理為壞死灶，減少了不必要的肝損害^［7］。

3.4 輔助局部治療 對不能切除的原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、復發(fā)性肝癌等，采用術(shù)中超聲導向下局部無水乙醇注射等治療，安全、準確、可靠。術(shù)中超聲可根據(jù)回波反射判斷局部區(qū)域異常回聲的分布情況，從而指導臨床醫(yī)師，提高療效^［8］。本組14例中4例為轉(zhuǎn)移性腺癌，在術(shù)中超聲導向下進行治療，術(shù)后半年存活。

3.5 術(shù)中超聲造影在肝腫瘤中的應(yīng)用 經(jīng)肝動脈聲學CO₂造影可提高病灶檢出的敏感性。在術(shù)中肝動脈插管行聲學造影，不僅可發(fā)現(xiàn)術(shù)前超聲未發(fā)現(xiàn)的微小腫瘤，而且對確認插管是否正確，判斷腫瘤血供的多少，預測栓塞等均有好的效果。本組未行聲學造影技術(shù)，有待進一步學習提高。

術(shù)中超聲實時、方便靈活、定位準確、可重復性強，引起外科醫(yī)師的日益重視。近年來三維超聲臨床應(yīng)用、術(shù)中探頭的不斷研發(fā)、造影、介入超聲技術(shù)的不斷改進，使術(shù)中超聲成為指導手術(shù)、協(xié)助決策的重要工具。隨著與外科手術(shù)更好地結(jié)合，超聲對延長患者的生存期限，促進醫(yī)學的發(fā)展有重要意義。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-07-14）

（本文編輯：王宇）