肘關節“恐怖三聯征”的治療

作者單位：457001 河南省濮陽市油田總醫院

通訊作者：郭寧國

【摘要】 目的 探討肘關節“恐怖三聯征”的治療方法。方法 肘關節“恐怖三聯征”患者14例，9例采用肘關節外側入路，5例采用雙側入路依次修復對冠狀突、前關節囊、橈骨頭、外側副韌帶復合體的手術方法治療，術后康復治療及隨訪，總結治療肘關節“恐怖三聯征”的經驗。結果 14例患者骨折全部愈合，愈合時間12～17周，平均14.5周，肘關節屈伸范圍70°～130°，平均90°，前臂旋轉范圍60°～150°，平均120°。無神經損傷及傷口感染。肘關節Broberg-Morrey評分65～90分，平均81分，優4例，良7例，可3例。優良率78.5%。結論 肘關節“恐怖三聯征”損傷嚴重，單純采取保守治療外固定而不進行結構重建則很難維持肘關節的穩定性，而過長時間的制動必定導致肘關節的僵直，手術治療可使肘關節獲得充分的穩定性，以便進行早期功能鍛煉，并最大限度地改善功能結果。

【關鍵詞】 肘關節； 脫位； 尺骨骨折； 橈骨骨折

肘關節后脫位同時合并橈骨頭骨折和冠狀突骨折被稱為肘關節“恐怖三聯征”（terrible triad of elbow），因其治療困難，常導致關節僵直、創傷性關節炎等不良后果^［1］。隨著對本病的認識加深，近年來有關本病的相關報道逐漸增多^［2～5］。筆者所在醫院自2005年12月～2010年12月手術治療了14例肘關節“恐怖三聯征”患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者，其中男11例，女3例；年齡27～51歲，平均40歲；左肘8例，右肘6例，均為閉合性損傷；室內摔傷3例，高處墜落傷7例，機動車禍傷4例。術前均行CT平掃及三維重建，了解骨折斷粉碎程度及關節面受累情況，橈骨頭骨折按Mason分型^［6］：Ⅱ型6例，Ⅲ型8例；尺骨冠狀突骨折按Regan-Morry分型^［7］：Ⅰ型11例，Ⅱ型3例。

1.2 手術方法 本組14例患者均入院后急診初步手法復位，長臂石膏托外固定，于傷后3～8 d之間手術，平均4 d。手術采用臂叢或全麻下進行，患者均采取平臥位，傷肢外展置于手術臺上，采用外側入路進入，冠狀突骨折處顯示及固定操作困難者采用雙側手術入路，探查伸肌總腱起點、外側副韌帶復合體、橈骨頭、前關節囊及冠狀突等結構，依損傷情況制定或改善手術方案，并由深至淺依次對冠狀突、前關節囊、橈骨頭、外側副韌帶復合體進行修復。（1）冠狀突骨折處理。本組11例Ⅰ型骨折由于無軟組織附著于骨折塊，骨折塊游離于冠狀窩及其周圍，直視下將其復位，巾鉗臨時固定，用直徑0.8 mm或1 mm 2枚指骨克氏針從肘前經皮向后固定，針尾留于皮外。3例Ⅱ型骨折直視下復位后用一枚3 mm直徑的鈦合金空心釘從前向后固定。檢查固定牢固后用強生縫合線將前關節囊縫合2～3針。（2）橈骨頭骨折處理。本組10例橈骨頭粉碎成2～3塊者，將每個骨折塊解剖復位，用微型螺釘進行固定，4例同時伴有橈骨頸骨折，選用微型“T”型鋼板進行固定，將鋼板放置于橈骨頭的非關節面區，術中被動旋轉前臂，測試內固定物不影響前臂旋轉。（3）外側軟組織修復。3例患者傷口內探查見外側副韌帶復合體有部分自肱骨遠端起點處發生撕脫，于肱骨上撕脫處克氏針鉆孔后用強生線縫合。（4）術后處理及康復。閉合切口后肘關節屈曲90°旋前位，長臂石膏托固定。11例克氏針固定冠狀突骨折者（Regan和MorreyⅠ型）術后固定5周，3例冠狀突Ⅱ型骨折者術后固定3周。拆石膏時同時拔除克氏針，拆石膏后行肘關節屈伸及旋轉功能鍛煉。術后前4周內伸肘鍛煉避免伸肘超過30°，前8周肘關節屈伸鍛煉時應將前臂維持于旋前位，行前臂旋轉鍛煉時將肘關節處于屈曲90°。

2 結果

本組14例均得到隨訪，隨訪時間3～13個月，平均9.5月。骨折全部愈合，愈合時間12～17周，平均14.5周。無神經損傷及傷口感染。肘關節Broberg-Morrey（從疼痛、屈曲及旋轉活動度、穩定性及力量幾個方面評價）評分^［8］65～90分，平均81分，優4例，良7例，可3例。優良率78.5%。肘關節屈伸范圍70°～130°，平均90°，前臂旋轉范圍60°～150°，平均120°，其中合并橈骨頸骨折并Mason Ⅲ型骨折患者3月時仍右肘外側疼痛，給予理療及口服藥物治療后漸緩解。

3 討論

自Hotch Kiss在1996年版《成人骨折》一書中首次將肘關節后脫位合并橈骨頭骨折及冠狀突骨折命名為肘關節“恐怖三聯征”（terrible triad of elbow）后，Ring等^［9］2002年報道了11例肘關節“恐怖三聯征”的治療經驗，國內張世民等于2005年、2007年相繼給予報道。既往大部分病例被混合在各種復雜肘部損傷的病例中進行報道。肘關節“恐怖三聯征”損傷嚴重，臨床多見于車禍和墜落傷，通常為肘關節在伸直位遭受縱軸方向的高能量壓縮剪切暴力造成的，在橈骨頭、冠狀突發生骨折的同時常伴有自外側尺骨副韌帶（LUCL）至前后關節囊甚至內側副韌帶前束（AMCL）的撕裂，有時還伴有鷹嘴骨折或尺骨近段骨折、前臂骨間膜撕裂、橈骨遠端骨折和下尺橈關節分離等。正確地判斷傷情對治療方案的治療及預后密切相關，遇有疑似此類型患者時，在急診復位后應做螺旋CT掃描和三維重建檢查，對判斷冠狀突微小骨折及橈骨頭骨折移位程度有較大的價值，對制定治療方案很有幫助。

肘關節“恐怖三聯征”損傷嚴重，單純采取保守治療外固定而不進行結構重建則很難維持肘關節的穩定性，而過長時間的制動必定導致肘關節的僵直，所以，在臨床上對肘關節“恐怖三聯征”采取保守治療的機會較少，一般采取手術治療，目的是使肘關節獲得充分的穩定性，以便進行早期功能鍛煉，并最大限度的改善功能結果。Pugh等^［10］認為，對肘關節“恐怖三聯征”患者應首先在麻醉下進行復位，復位后若想采取保守治療，則必須滿足以下條件：（1）肱尺、肱橈關節獲得了同心圓性中心復位。（2）橈骨頭骨折塊較小（＜25%）或骨折無移位并且不影響前臂旋轉。（3）肘關節獲得了充分的穩定性，能夠在傷后2～3周內開始活動。否則便不宜保守治療。而對于手術治療，Pugh等^［11］依據肘關節“恐怖三聯征”的損傷機制、肘關節穩定的主要及次要結構的重要性、軟組織損傷情況及怎樣手術修復才能更好，提出了治療肘關節“恐怖三聯征”的手術原則：（1）對橈骨頭骨折應進行復位固定或采取人工橈骨頭置換。（2）對冠狀突骨折碎片進行固定。（3）修復外側副韌帶復合體。（4）采取上述措施后若肘關節仍存在不穩定者則需要對內側副韌帶進行修復和（或）是用鉸鏈式外固定架。筆者認為采取上述治療原則能夠有效充分恢復肘關節的穩定性，并可早期功能鍛煉，改善最終的功能結果，減少并發癥。

隨著對本病的進一步認識，筆者在實際臨床工作中對肘關節穩定的主要結構作用認識逐步深入，早期未能在術前進行麻醉下復位肘關節后進行應力位X線片的檢查，使得在術中才發現有側副韌帶損傷，所幸給予了很好的固定。再者由于冠狀突骨折塊小，應用空心釘等固定有一定的困難，從尺骨鷹嘴后方向前固定更難準確及牢固固定，采取克氏針固定，為使骨折牢固愈合，相應延長肘關節的石膏外固定，進而使肘關節僵硬程度也相應增加，但隨訪中筆者發現對合良好的肘關節部分活動程度受限，比對合不佳且不穩定的肘關節功能要好。同時，筆者對冠狀突骨折的機理認識存在一定的誤差，冠狀突骨折反映了肘部創傷的嚴重程度，盡管過去大多認為是撕脫應力導致，但實際上更為多見的是因滑車撞擊導致，肱肌的附點在冠狀突尖部，撕脫應力不像它的受傷機制，但位于冠狀突遠端的較大骨折塊，則主要還是肱肌附點撕脫所致^［12］。基于此，冠狀突應牢固固定，才能早期康復訓練，獲得較好的肘關節功能。

肘關節“恐怖三聯征”的患者即使接受完全規范的治療，也幾乎不可能恢復到受傷前的完全正常的水平，Pugh等^［11］連續治療36例患者，經過平均34個月（20～65個月）的隨訪，肘關節平均屈伸范圍是（112±11）°，前臂平均旋轉范圍是（136±16）°。34例肘關節獲得了同心圓性中心復位，Mayo肘關節評分平均為88分（45～100分），優15例，良13例，可7例，差1例，優良率77.8%，而治療延誤需翻修者，其活動范圍的恢復程度較及時獲得有效治療者減少約20%，約15%～25%的患者因關節僵硬、復發不穩定或取出內固定物需要二次手術。

總之，肘關節“恐怖三聯征”是一種復雜的嚴重肘關節損傷，還需要與合并橈骨頭骨折的向后Monteggia骨折脫位、合并肘關節脫位的MasonⅣ型橈骨頭骨折及合并橈骨頭骨折的經鷹嘴骨折脫位等相鑒別^［12］。對這種損傷的治療還需要進一步探索以提高認識水平，也利于積累更多的經驗。

參 考 文 獻

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［12］ 蔣協遠.肘關節骨折脫位//榮國威，王承武.骨折.北京：人民衛生出版社，2004：491.

（收稿日期：2011-08-03）

（本文編輯：郎威）