中西醫(yī)結(jié)合治療肝細(xì)胞性黃疸28例臨床觀察

作者單位：432711 湖北省廣水市郝店中心衛(wèi)生院

通訊作者：杜永杰

【摘要】 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合治療肝細(xì)胞性黃疸的臨床療效。方法 將筆者所在醫(yī)院38例肝細(xì)胞性黃疸患者隨機(jī)分成兩組進(jìn)行治療，治療組28例，對(duì)照組10例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)肝保肝、降酶、退黃、擴(kuò)管等對(duì)癥支持療法；治療組除使用西醫(yī)常規(guī)療法以外，全部加用中藥湯劑口服或者針刺治療，且治療觀察時(shí)間均不超過一個(gè)月。結(jié)果 治療組28例總有效率為92.86%；對(duì)照組10例總有效率為80%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合治療肝細(xì)胞性黃疸臨床療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 肝細(xì)胞性黃疸； 辨證論治； 中西醫(yī)結(jié)合

肝細(xì)胞性黃疸是指由于肝細(xì)胞病變，對(duì)膽紅素?cái)z取、結(jié)合和排泄功能發(fā)生障礙，以致有相當(dāng)量的非結(jié)合膽紅素潴留于血中，而未受損的肝細(xì)胞仍能將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，同時(shí)因肝細(xì)胞損害和肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，致使結(jié)合膽紅素不能正常地排入細(xì)小膽管而反流入血，結(jié)果發(fā)生黃疸，其中以結(jié)合膽紅素增高為主。亦可因肝細(xì)胞腫脹，匯管自滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻，而返流進(jìn)入血循環(huán)中，致血中結(jié)合膽紅素增加而出現(xiàn)黃疸。本文所述肝細(xì)胞性黃疸病例包含肝內(nèi)膽汁郁積及各種原因所致的肝內(nèi)毛細(xì)膽管損傷而引起的肝內(nèi)阻塞性黃疸及膽囊切除術(shù)后引起的黃疸，臨床上肝細(xì)胞性黃疸與肝內(nèi)阻塞性黃疸常同時(shí)發(fā)病。近兩年來，筆者所在醫(yī)院對(duì)28例肝細(xì)胞性黃疸患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選38例病例均為本院門診和住院患者，其中男30例，女8例，年齡15～72歲，平均36歲，均經(jīng)肝功能及三大常規(guī)檢驗(yàn)確診為肝功能損害，且血清總膽紅素含量均在34.2 μmol/L以上，均有明顯的鞏膜發(fā)黃，尿膽紅素均為陽(yáng)性，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）均在40 U/L以上，且均經(jīng)過B超、CT、MRI等檢查排除結(jié)石、腫瘤等肝內(nèi)外阻塞性黃疸，并且參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》^［1］符合“黃疸”診斷，所選38例病例中34例患者直接膽紅素與總膽紅素的比值在35%～55%之間，4例直接膽紅素與總膽紅素比值在55%以上。將38例病例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，治療組28例，男22例，女6例，對(duì)照組10例，男8例，女2例。兩組患者的病情、性質(zhì)、年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，如休息、清淡低脂低糖飲食、富于營(yíng)養(yǎng)的流食或半流食等，對(duì)照組給予5%葡萄糖氯化鈉200 ml+還原型谷胱甘肽1.2 g+甘利欣0.15 g+門冬氨酸鉀鎂20 ml，靜脈滴注；10%葡萄糖注射液500 ml+維生素C 3.0 g+維生素B₆ 0.2 g+肌苷0.6 g+ATP 20 mg+輔酶A 100 u+10%氯化鉀10 ml，靜脈滴注；0.9%氯化鈉注射液250 ml+丹參酮80 mg，靜脈滴注；濕熱明顯者給予10%葡萄糖注射液200 ml+茵梔黃注射液20 ml，發(fā)燒者再給予10%葡萄糖注射液+清開靈注射液40 ml，靜脈滴注；有病毒感染者給予聚肌胞4 mg肌注，每周2次，重組人干擾素α-2a 300萬(wàn)Iu，肌注，隔日一次。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)辨證論治方案，具體分為以下四型^［2］。

1.2.1 熱重于濕型 身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，心煩懊惱，口干或口苦，小便短赤，大便不暢，肛門灼熱，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。治以清熱通腑、利濕退黃。藥用茵陳蒿湯加減：茵陳蒿30 g，梔子15 g，大黃10 g。脅痛者加柴胡6 g，郁金10～30 g，延胡索10～30 g；黃疸重者加虎杖15～30 g，金錢草15～30 g；惡心欲嘔者加橘皮6 g，半夏曲9 g，竹茹 10 g；熱毒重者加鳳尾草10～30 g，雞骨草10～30 g，溪黃草10～30 g，地耳草10～30 g，伴有脾臟腫大者加澤蘭10～30 g，鱉甲30 g，并針刺膽俞、太沖、陽(yáng)陵泉、內(nèi)庭、陰陵泉，用瀉法。

1.2.2 濕重于熱型 身目色黃而不光亮，身熱不揚(yáng)，頭身困重，少氣懶言，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，脅脹腹?jié)M，大便稀溏，小便少而黃，舌苔厚膩，色黃白相間，脈濡緩。治以疏肝運(yùn)脾、清熱利濕。藥用茵陳四苓湯合甘露消毒丹加減：柴胡6 g，茵陳蒿30 g，蒼術(shù)10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，黃芩9 g，連翹10 g，藿香10 g，木通6 g，白蔻仁6 g，白花蛇舌草15～30 g，半枝蓮15～30 g。痰濁重者加姜半夏10 g，橘皮6 g，萊菔子10 g；氣滯脅脹腹?jié)M者加厚樸6 g，佛手10 g，香附6 g，枳殼6 g，青皮6 g，并針刺水分、太沖、公孫、太白、陰陵泉、地機(jī)、脾俞、期門，以瀉法為主。

1.2.3 寒濕阻遏型 膚色黃而晦暗，脘悶腹脹，少氣懶言，納少便溏，口淡不渴，舌淡苔白，脈濡緩或沉遲。治以溫化寒濕，運(yùn)脾退黃。藥用茵陳術(shù)附湯加減：茵陳蒿15 g，白術(shù)10 g，炮附子9 g，干姜9 g，甘草6 g，肉桂2 g。胸悶嘔惡者加陳皮6 g，姜半夏10 g；脘腹脹滿者改白術(shù)為蒼術(shù)，加枳殼6 g，厚樸6 g；脅肋脹痛者加柴胡3 g，香附6 g，片姜黃10 g；濕重者加薏苡仁30 g，藿香6 g，白蔻仁6 g，并針灸足三里、三陰交、脾俞、膽俞、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、關(guān)元、氣海、天樞，以平補(bǔ)平瀉手法為主，其中關(guān)元、氣海、足三里加用灸法。

1.2.4 熱毒熾盛型 黃疸急起，顏色迅速加深，高熱煩躁，腹脹嘔吐，小便短少，大便秘結(jié)，甚則尿閉，衄血便血，或神志恍惚、神昏譫語(yǔ)，舌質(zhì)紅絳，脈數(shù)。治以瀉火涼血。藥用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減：茵陳蒿30 g，梔子15 g，大黃10 g，黃連10 g，黃芩10 g。便秘甚者加芒硝10～20 g；高熱口渴，熱毒深重者加生石膏60 g，金銀花15 g，連翹15 g，竹葉10 g；有出血傾向者加丹皮10 g，茜草20 g，紫草20 g，赤芍10 g，生地炭15 g，并針刺人中、至陽(yáng)、期門、三陰交、陽(yáng)陵泉、太沖，用瀉法。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：黃疸全部消退，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)及三大常規(guī)完全正常，血清膽紅素含量在17.1 μmol/L以下，體力精神狀態(tài)完全康復(fù)；顯效：黃疸指數(shù)消退到34.2 μmol/以下，肉眼看不到黃疸，肝功能蛋白在正常范圍，ALT在60 U/L以下，飲食體力基本恢復(fù)；有效：黃疸顏色變淺，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)；無(wú)效：黃疸無(wú)改變或者加重，肝功能某些指標(biāo)更加偏離正常范圍或者死亡。

2 結(jié)果

治療組與對(duì)照組療效比較，P<0.05，提示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 臨床療效表（n，%）

3 討論

肝細(xì)胞性黃疸是臨床內(nèi)科常見病、多發(fā)病，多發(fā)于18～40歲中青年，男性發(fā)病多于女性。隨著現(xiàn)在生活方式的改變，臨床上發(fā)病率有上升趨勢(shì)，其發(fā)病原因主要與病毒感染、飲酒、長(zhǎng)期高脂飲食及膽囊切除等有關(guān)。西醫(yī)治療一般采用退黃、護(hù)肝、保肝、降酶等對(duì)癥支持療法，效果一般，急性亞急性肝昏迷等急危重癥常在短時(shí)間內(nèi)死亡或者轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院。而中醫(yī)藥卻在黃疸的診療上有著廣泛的空間和領(lǐng)域，臨床療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于西醫(yī)治療，表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)。《內(nèi)經(jīng)》中已有黃疸之名，并對(duì)黃疸的病因、病機(jī)、癥狀等都有了初步的認(rèn)識(shí)，如《素問#8226;六元正紀(jì)大論篇》云：“溽暑濕熱相薄，爭(zhēng)于左之上，民病黃癉而為朋腫”。《傷寒論》還提出了陽(yáng)明發(fā)黃和太陰發(fā)黃，說明當(dāng)時(shí)已認(rèn)識(shí)到黃疸可由外感、飲食和正虛引起，病機(jī)有濕熱、瘀熱在里、寒濕在里，相關(guān)的臟腑有脾胃腎等，并較詳細(xì)地記載了黃疸的臨床表現(xiàn)，創(chuàng)制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等多首方劑，體現(xiàn)了瀉下、解表、清化、溫化、逐瘀、利尿等多種退黃之法，這些治法和方劑仍為今天所喜用，表明漢代對(duì)黃疸的辨證論治已有了較高的水平。《諸病源候論#8226;黃病諸侯》提出了一種卒然發(fā)黃，命在頃刻的“急黃”。宋代韓祗和的《傷寒微旨論》除論述了黃疸的“陽(yáng)證”外，還特設(shè)《陰黃證篇》，并首創(chuàng)用溫?zé)崴幹委熽廃S。黃疸的發(fā)病，從病邪來說，主要是濕濁之邪，故《金匱要略#8226;黃疸病脈證并治》有“黃家所得，從濕得之”的論斷；從臟腑病位來看，不外脾胃肝膽，而且多是由脾胃累及肝膽。黃疸的發(fā)病是由于內(nèi)外之濕阻滯于脾胃肝膽，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能失常，肝失疏泄，或結(jié)石、積塊瘀阻膽道，膽液不循常道，隨血泛溢而成。病理屬性與脾胃陽(yáng)氣盛衰有關(guān)，中陽(yáng)偏盛，濕從熱化，則致濕熱為患，發(fā)為陽(yáng)黃；中陽(yáng)不足，濕從寒化，則致寒濕為患，發(fā)為陰黃。至于急黃則為濕熱夾時(shí)邪疫毒所致，也與脾胃陽(yáng)氣盛衰相關(guān)。不過，正如《丹溪心法#8226;疸》所言：“疸不用分其五，同是濕熱。”臨床以濕從熱化的陽(yáng)黃居多。陽(yáng)黃和陰黃之間在一定條件下也可相互轉(zhuǎn)化，陽(yáng)黃日久，熱泄?jié)窳簦蜻^用寒涼之劑，損傷脾陽(yáng)，則濕從寒化而轉(zhuǎn)為陰黃；陰黃重感濕熱之邪，又可發(fā)為陽(yáng)黃。可見黃疸的發(fā)病與中醫(yī)脾胃關(guān)系密切，脾主濕氣，《素問#8226;至真要大論》病機(jī)十九條有“諸濕腫滿，皆屬于脾”的說法。《金匱要略》臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一講到：“……見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾……”。可見其主要發(fā)病因素為“濕”，而治療濕氣的有效方法通常就是利小便，即清熱利濕法，黃疸除了濕氣之外與郁熱有很大關(guān)系，也就是通常所說的“熱毒”，如：《傷寒論》第262條曰：“傷寒，熱瘀在里，身必黃。麻黃連翹赤小豆湯主之”。可見“熱毒”很可能來自于傷寒太陽(yáng)陽(yáng)明或者少陽(yáng)陽(yáng)明的合病，由寒而化熱。此外“熱”還可能來自于“疫毒內(nèi)侵”，即所謂感染病毒，當(dāng)濕與熱互結(jié)于體內(nèi)就有可能發(fā)展成為黃疸。隨著環(huán)境和人們生活飲食習(xí)慣的改變，黃疸熱象不是很明顯，而濕氣顯得較多，上述濕重于熱型在臨床中最多見，而熱毒熾盛型較少見，即使到了肝昏迷程度有的熱象也不明顯，這多見于年齡較大患者。此外，黃疸還與瘀、痰、毒等因素有關(guān)，著名國(guó)醫(yī)大師關(guān)幼波提出了“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，毒解黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”的獨(dú)特見解。所以關(guān)老在治療重癥、頑固性黃疸時(shí)經(jīng)常在辨證的基礎(chǔ)上加用活血藥如：澤蘭、劉寄奴、片姜黃、郁金等。肝細(xì)胞性黃疸雖然現(xiàn)在臨床上以濕重于熱多見，但是常夾濕毒，但祛濕不解毒有時(shí)療效不顯著，所以著名中醫(yī)大家劉渡舟先生在治療肝病黃疸時(shí)經(jīng)常使用鳳尾草、蚤休、雞骨草、山豆根等一類的清熱解毒利濕藥，即“毒解黃易除”的觀點(diǎn)。黃疸在發(fā)病及演變過程中主要體現(xiàn)為濕與熱瘀結(jié)為患，脾胃受損，釀生痰濁，如油入面，阻塞經(jīng)脈，此時(shí)當(dāng)化痰通絡(luò)，濕邪方有出路，郁熱方可散去，所以，關(guān)老經(jīng)常加用半夏、礬石、萊菔子、瓜蔞等藥物。另外，外感寒邪由太陽(yáng)經(jīng)傳入陽(yáng)明或者少陽(yáng)郁而化熱，形成表邪未解，里有蘊(yùn)熱的局面也可引起黃疸。此時(shí)常加用麻黃、桂枝、藿香、荊芥等配合清熱祛濕藥，如麻黃連翹赤小豆湯。

綜上所述，中醫(yī)藥在肝細(xì)胞性黃疸的治療上有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，主要有利濕、清熱解毒、解表、活血涼血、化痰等諸多方法，只要辨證準(zhǔn)確，療效顯著可靠。所以，在臨床上采取中西醫(yī)結(jié)合的方法治療肝細(xì)胞性黃疸的療效優(yōu)于單純西醫(yī)療法，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn).1994.

［2］ 張發(fā)榮，尤松鑫，殷文山.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995：158-160.

（收稿日期：2011-07-22）

（本文編輯：郎威）