腹腔鏡低位/超低位直腸癌Dixon術(shù)式臨床應(yīng)用體會

作者單位：650032 成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院（李昆侖）；昆明醫(yī)學(xué)院（崔明）

通訊作者：崔明

【摘要】 目的 探索腹腔鏡下全直腸系膜切除（TME）治療低位/超低位直腸癌Dixon術(shù)式的可行性、方法與優(yōu)缺點。方法 按開放手術(shù)的TME原則、應(yīng)用雙釘合技術(shù)，采用直腸外翻拖出式切除縫合法在腹腔鏡下對32例腫瘤下緣距離肛緣3～10 cm的中下段直腸癌患者實施了TME與低位/超低位結(jié)直腸吻合保肛手術(shù)，2例切除部分受侵犯的陰道后壁。結(jié)果 32例患者手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間150（120～180） min，術(shù)中出血20（10～100） ml，術(shù)后1～2 d恢復(fù)胃腸功能并進(jìn)食流質(zhì)、下床活動，術(shù)后住院時間10（6～18） d。術(shù)中術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 腹腔鏡TME治療低位/超低位直腸癌Dixon術(shù)式安全可行，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)視野清楚、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； 全直腸系膜切除術(shù)； 直腸癌Dixon術(shù)

自1990年6月美國佛羅里州外科醫(yī)師Moises Jocobs在腹腔鏡下進(jìn)行了第1例右半結(jié)腸切除術(shù)至今，隨著器械的改進(jìn)和技術(shù)的完善，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)在國內(nèi)許多腔鏡治療中心和一些大型醫(yī)院已經(jīng)得到廣泛開展。本院從2005年開始開展腹腔鏡Dixon、Miles、右半結(jié)腸切除等結(jié)直腸手術(shù)以來，在取得成功且經(jīng)驗逐漸增加的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探討比較困難的腹腔鏡直腸手術(shù)，先后選擇了32例中下段直腸癌患者實施腹腔鏡直腸全系膜切除及低位/超低位結(jié)直腸吻合保肛術(shù)，取得了滿意的結(jié)果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共32例，其中男21例，女11例，年齡55（32～75）歲。腫瘤距肛門緣3～10 cm，其中距離10 cm 4例，9 cm 5例，8 cm 4例，6 cm 11例，5 cm 6例，3 cm 2例。侵及腸壁1/4～4/5圈。病理分型：息肉惡變2例，中至高分化腺癌15例，中分化腺癌11例，低分化腺癌4例。DukesA期5例，B期14例，C期11例，D期2例。

1.2 手術(shù)方法 選用氣管插管全身麻醉，患者取頭低足高截石位，頭低20°～30°，術(shù)者立于患者右側(cè)。在臍上緣行10 mm切口，穿刺行人工氣腹，壓力12 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa），置入10 mm Trocar，腹腔鏡入腹常規(guī)探查，明確腹腔內(nèi)臟器有無明顯轉(zhuǎn)移、腫瘤是否侵及漿膜以及有無腹腔種植等，于左、右麥?zhǔn)宵c及恥骨聯(lián)合上建立操作孔3個。

術(shù)中嚴(yán)格遵循無瘤原則，用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管，于根部用合成夾夾閉后離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，于腫瘤近端用布帶結(jié)扎腸管，打開乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜，保護(hù)輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，避免損傷盆筋膜壁層并保留植物神經(jīng)叢及保證直腸系膜的完整。在分離直腸下段時，助手從肛門伸入一根手指指引手術(shù)方向，女性患者有時也需要助手將手指伸入陰道協(xié)助分離陰道直腸間隙，后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖，盆側(cè)壁僅留壁層盆筋膜覆蓋達(dá)到“裸化”，切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，于遠(yuǎn)端肛尾附著處離斷直腸系膜以保證完全切除，保留肛門內(nèi)外括約肌復(fù)合體、壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌。分離后應(yīng)可顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌，直腸遠(yuǎn)端斷離/吻合部應(yīng)將腸管“骨骼化”。擴(kuò)大恥骨聯(lián)合上穿刺孔切口至4～5 cm，用切口保護(hù)膜保護(hù)切口，在腫瘤上緣10～15 cm處切斷腸管，近端結(jié)腸置入吻合器釘座后還納腹腔，遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端封閉后從肛門拖出，直視下距腫瘤下緣2 cm離斷直腸，將直腸斷端切緣送冰凍切片證實無癌細(xì)胞殘留后封閉直腸，縫合腹壁切口，重建氣腹。在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入29～33 mm圓形吻合器，對合釘座完成結(jié)腸-直腸或肛管吻合。不關(guān)閉盆底腹膜，腹腔用蒸餾水或者5-FU溶液沖洗，常規(guī)經(jīng)右麥?zhǔn)宵c穿刺孔放入引流管，置于盆腔吻合口側(cè)后方。

2 結(jié)果

32例患者手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間150（120～180） min，術(shù)中出血20（10～100） ml，術(shù)后1～2 d恢復(fù)胃腸功能并進(jìn)食流質(zhì)、下床活動，術(shù)后住院時間10（6～18） d。吻合口距肛緣2～7 cm，無直腸破裂穿孔，輸尿管及臨近臟器無損傷，無中轉(zhuǎn)開腹。患者術(shù)后恢復(fù)順利，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后切緣病檢未見癌細(xì)胞。2例腫瘤侵犯陰道后壁，將與腫瘤粘連的陰道后壁切除部分后用00腸線間斷縫合數(shù)針。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛。術(shù)后病理分型：息肉惡變2例，中至高分化腺癌15例，中分化腺癌11例，低分化腺癌4例。Dukes A期5例，B期14例，C期11例，D期2例。

3 討論

直腸癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，直腸癌中以中低位直腸癌居多，中下段直腸癌傳統(tǒng)的治療方法是以Miles手術(shù)為主的治療方法，雖然根治效果比較好，但其存在創(chuàng)傷大、永久性人工腹壁造口、術(shù)后性功能和排尿功能部分障礙等問題。本院從2005年開始開展腹腔鏡Dixon、Miles、右半結(jié)腸切除等結(jié)直腸手術(shù)以來，在取得成功且經(jīng)驗逐漸增加的基礎(chǔ)上，陸續(xù)開展了中下段直腸癌腹腔鏡全直腸系膜切除（total mesorectal excosion， TME）及低位/超低位結(jié)直腸吻合保肛術(shù)，效果良好。

3.1 腹腔鏡下低位/超低位直腸癌Dixon手術(shù)技術(shù)難點 手術(shù)中應(yīng)著重遵循以下幾點：避免損傷輸尿管；于腸系膜下動脈根部切斷結(jié)扎腸系膜下動脈，清掃第三站淋巴結(jié)；找對層面進(jìn)入骶前間隙；注意保護(hù)盆自主神經(jīng)；直腸側(cè)韌帶的處理；合理確定腫瘤下切緣^［1］。李國新等^［2］提出“中間入路”：中間入路腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)是指先從中線側(cè)進(jìn)入層面，游離結(jié)扎血管根部，然后逐步游離系膜并清掃淋巴組織，最后游離各部位腸段。與傳統(tǒng)的外側(cè)入路比較，“中間入路”具有明顯優(yōu)勢：（1）手術(shù)操作由近及遠(yuǎn)，手術(shù)視野更好，更能體現(xiàn)腹腔鏡優(yōu)勢。（2）優(yōu)先處理血管根部，更符合腫瘤原則。（3）降低了手術(shù)難度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。筆者在確定腫瘤下緣時采用助手從肛門伸入一根手指指引手術(shù)方向，對于女性患者，助手將手指伸入陰道協(xié)助分離陰道直腸間隙。切斷腫瘤下緣腸管時采用經(jīng)肛門直腸外翻拖出式切除縫合法，在直視下距腫瘤下緣2 cm離斷直腸，將直腸斷端切緣送冰凍切片證實無癌細(xì)胞殘留后封閉直腸，在腹腔鏡直視下經(jīng)肛門放入33 mm吻合器，對合釘座完成結(jié)腸-直腸或肛管吻合。對于女性患者需要將子宮用粗絲線懸吊到前腹壁，以提供良好的手術(shù)操作空間。較大的腫瘤，肥胖患者的肥厚的直腸系膜常占據(jù)狹窄骨盆的大部分空間，手術(shù)需要使用30。的廣角腹腔鏡不斷變換腹腔鏡的位置，以達(dá)到最好的局部放大圖像。直腸下端預(yù)切斷部分的腸管在徹底清除了直腸系膜及周圍脂肪和淋巴組織后，應(yīng)該達(dá)到骨髂化的程度，使結(jié)腸吻合時能夠減少吻合口漏的發(fā)生^［3］。

3.2 腹腔鏡低位直腸癌保肛手術(shù)技術(shù)優(yōu)勢 腹腔鏡在盆腔內(nèi)操作體現(xiàn)出一系列優(yōu)勢^［4］：（1）腹腔鏡身可抵達(dá)狹小的骨盆并放大局部視野，有利于術(shù)者對盆筋膜臟壁兩層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇，亦有利于對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)。（2）超聲刀的應(yīng)用能以銳性的解剖和極少的出血，沿盆筋膜間隙更完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜。借助上述優(yōu)勢，腹腔鏡下更能完成真正意義上的TME。近年來直腸拖出技術(shù)、外翻雙吻合技術(shù)、括約肌間切除技術(shù)等應(yīng)用于腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)并獲得成功，在更大程度上為低位直腸癌患者的保肛提供機(jī)會。鐘先榮等^［5］認(rèn)為直腸外翻拖出式腹腔鏡直腸癌Dixon手術(shù)治療低位直腸癌可行，能達(dá)到保肛、提高生活質(zhì)量的目的，并發(fā)癥少，康復(fù)快，同時也能獲得避免或減少種植性轉(zhuǎn)移或局部復(fù)發(fā)的臨床效果。

3.3 腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)腫瘤根治性的評價 全直腸系膜切除術(shù)是直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)^［6］，是指直腸及其系膜作為一個整體完全切除并保證切除標(biāo)本邊緣陰性^［7］，其目的是整塊切除直腸癌原發(fā)灶及所有的局域性播散。大量臨床實踐和研究表明，腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)（TME）是一種安全可行的手術(shù)^［8］，遵循TME原則：（1）無瘤操作技術(shù)。（2）切除腫瘤近、遠(yuǎn)端足夠長度的腸管。（3）清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織。（4）預(yù)防切口與腹腔種植的措施。文獻(xiàn)報告，CLASICC試驗包括一個直腸癌亞組，腹腔鏡手術(shù)253例和開腹手術(shù)128例，試驗顯示兩組遠(yuǎn)切緣陽性率和淋巴結(jié)清掃數(shù)量相似，環(huán)周切緣陽性率（12%對6%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義^［9］。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TME適用于腫瘤下緣距離肛門緣5～10 cm的中下段直腸癌，筆者也同意這種觀點。更低位的直腸癌僅僅限于早期或者低度惡性的腫瘤，筆者進(jìn)行的2例距離肛門緣3 cm的直腸腫瘤為早期的直腸息肉部分惡變，如果腫瘤比較大或者腫瘤比較晚期，保肛不能夠達(dá)到根治的目的，筆者還是主張以根治為首要目的，不要硬性保肛門，必要時改為Miles手術(shù)。筆者認(rèn)為只要手術(shù)者嚴(yán)格TME操作及無瘤原則，腹腔鏡手術(shù)完全可以達(dá)到根治標(biāo)準(zhǔn)和防止復(fù)發(fā)。

隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的迅速發(fā)展與不斷完善，該技術(shù)在結(jié)直腸外科的臨床應(yīng)用已成為趨勢，腹腔鏡結(jié)直腸癌的手術(shù)取代常規(guī)開腹手術(shù)的比率已越來越高，其具有切口小、視野清、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢，是一種安全可行的手術(shù)方法，具有廣闊的應(yīng)用前景。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 宋海林.腹腔鏡輔助全直腸系膜切除術(shù)的手術(shù)難點.臨床醫(yī)學(xué)實踐雜志，2010，19（6）:408-410.

［2］ 李國新，梁耀澤.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)應(yīng)用及其評價.中國實用外科雜志，2010，30（3）:186-190.

［3］ 王存川，陳均金，胡友主，等.腹腔鏡直腸全系膜切除保肛術(shù)治療中下段直腸癌.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7（6）:11-13.

［4］ 鄭民華，馬君俊.腹腔鏡在直腸癌保肛手術(shù)中的應(yīng)用與評價.腫瘤學(xué)雜志，2005，11（6）:399-402.

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［9］ MRC CLASICC trial group. Short-term and Points of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer（MRC CLASICC trial）: multicentre， randomised controlled trial. Lancet， 2005，365（9472）:1718-1726.

（收稿日期：2011-07-18）

（本文編輯：郎威）