無異物全闌尾切除術352例報告

作者單位：262610 山東省臨朐縣辛寨中心衛生院

通訊作者：蔚玉明

【摘要】 目的 探討并發癥更少的無異物全闌尾切除術式。方法 對無異物全闌尾切除術352例與常規開腹術式348例及腹腔鏡術式320例進行比較分析。結果 無異物全闌尾切除術式與常規開腹術式及腹腔鏡術式術后并發癥發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 無異物全闌尾切除術術后并發癥更少。

【關鍵詞】 闌尾； 無異物； 切除術

闌尾炎是常見病、多發病，術后并發癥多，危害大，嚴重危害了患者健康和生活質量。人們常把闌尾切除術看作小手術，對術后發生的并發癥不理解，易引起醫療糾紛，同樣困擾了手術醫生。因此，探索并發癥更少、更合理闌尾切除術式，是非常必要的。筆者在既往多次改進的基礎上^［1，2］，設計了無異物全闌尾切除術，2006年1月～2010年12月共352例行該術式，與筆者所在縣其他醫院搜集的常規開腹術式及腹腔鏡術式術式比較更加優越，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月～2010年12月筆者所在醫院采用新概念闌尾切除術352例，所有病例均無彌漫性腹膜炎。

1.2 方法

1.2.1 順皮紋鈍性開腹 以麥式點為中心順皮紋方向切開斜行60°角切開皮膚、皮下脂肪組織后用手指將其鈍性分開，順肌纖維方向鈍性分開腹壁肌層及腹膜，腹膜外翻保護切口。

1.2.2 全闌尾切除 切斷闌尾系膜，近端用3-0化學可吸收線結扎。手術刀在闌尾根部環形切開漿肌層露出黏膜層，輕輕上提闌尾，處于盲腸壁內闌尾黏膜自動向外脫出，直止血鉗根部鉗夾住此黏膜，貼止血鉗遠側緣切斷黏膜，切除包括闌尾盲腸壁內的闌尾黏膜在內的全部闌尾，此時盲腸切開緣解剖層次清楚，暫不松開此止血鉗，在此止血鉗兩側盲腸壁上用化學可吸收線行深達黏膜下層的連續或間斷縫合，注意把明顯的出血點及血管一并縫合，松開并抽走此止血鉗的同時，收緊縫線封閉盲腸切開緣，闌尾切除完畢，視腹腔感染情況生理鹽水局部沖洗。

1.2.3 抽出式縫合腹壁 腹膜與皮膚切口方向相同，用0號絲線連續水平褥式縫合腹膜后，在切口兩端從切口兩側前方組織順其縫合方向向外穿出皮膚。腹內斜肌及腹橫肌裂口與皮膚切口方向明顯交叉，連續水平褥式縫合這兩層組織后，在切口中間的切口從兩側前方組織同樣方法向外穿出皮膚；腹外斜肌膜裂口與皮膚切口方向輕度交叉，同樣連續水平褥式縫合后，在切口兩端從切口兩側與腹膜出針對稱位置向外穿出皮膚。切口兩側露出皮膚的第一針、第三針及第二針進出針對稱，套上一次性輸液器管后，對應線收線打結，縫合完畢。

2 結果

新術式組與常規術式組均隨訪術后半年，新術式352例，僅有1例早期出現切口感染跡象，拆線后8 d切口即愈合，余無并發癥發生。筆者所在縣其他醫院搜集的常規開腹術式348例，切口感染7例，慢性腹痛4例，腹腔鏡術式320例，慢性腹痛7例，無異物全闌尾切除術式與常規開腹術式及腹腔鏡術式相比，術后并發癥發生率明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 關于手術切口 常規的闌尾切除開腹術式，經麥式斜切口，皮膚切口與皮紋及腹壁肌肉切口明顯交叉，切口張力大，術后切口瘢痕大，術中腹壁肌肉向切口內收縮，影響切口顯露，手術切口較長，銳性開腹易引起血管神經損傷。新術式順皮紋斜行60°角切開皮膚，皮膚切口張力低，真皮組織覆蓋完善，術后瘢痕小；皮膚切口與腹壁肌肉切口交叉角度小，術中腹壁肌肉向切口內收縮對切口顯露影響小，手術切口較小；撕拉式開腹，血管神經損傷輕，抗感染能力強，加之切口縫線套一一次性輸液器管，減輕了切口縫線對皮膚的壓迫，術后切口疼痛輕，術后恢復快，新闌尾切除術更加安全合理，術后并發癥更少。

3.2 關于腹腔內操作

3.2.1 全闌尾切除 從組織解剖學上看，闌尾黏膜延伸至盲腸壁內，而不停留在闌尾盲腸交界處^［3］，現行的闌尾切除開腹術式或腹腔鏡術式，均保留了盲腸壁外的部分闌尾及盲腸壁內的闌尾黏膜，嚴格意義上講，只是把長闌尾變成短闌尾，這些未切除的闌尾術后容易發生闌尾殘株炎、殘株肉芽腫、殘株癌等多種并發癥^［4］，新術式術后無闌尾殘留，避免了上述弊端。另外，闌尾是消化道類癌最好發的部位，闌尾類癌約占全部闌尾切除病例的0.3%～1.3%^［5］，而闌尾類癌多發生在年輕人，40歲以下約占80%^［6］，正常生存期長，增加了術后復發的機會，由于術前無法與闌尾炎相鑒別，術后病理如果直徑小于2 cm無遠處轉移及局部浸潤的闌尾類癌行闌尾切除即可^［6］，新術式行包括盲腸壁內闌尾黏膜在內的全部闌尾切除，有利于預防該類闌尾類癌的復發。排除闌尾類癌的患者，新術式切除了可轉化為闌尾類癌的位于闌尾黏膜的嗜銀細胞，消除了術后發生闌尾類癌的可能性。無闌尾殘留，體現了一次手術不留后患的理念。

3.2.2 無荷包縫合闌尾殘端裸露 常規開腹術式荷包縫合跨越較多未切除組織阻礙了荷包縫線的收緊，縫線張力高，易拉裂炎癥水腫的盲腸壁而導致腸瘺，新術式闌尾切除后盲腸切緣內無組織阻礙，縫合張力低，不易拉裂炎癥水腫的盲腸壁，避免了上述弊端，加之新術式行黏膜外單層吻合，較常規開腹及腹腔鏡術式腸切緣各層組織對合準確，黏膜層無縫線壓迫，有利于腸切口愈合^［7］，資料顯示胃腸道縫合后，7 d吻合口已愈合，縫線失去作用^［8］，與不能吸收的絲線相比，化學可吸收線吸收前可完全滿足腸道愈合需要，異物及炎癥反應反應輕，分解后成分產生抑菌作用，且無絲線匿藏細菌易致感染的弊端，有利于吻合口的愈合。研究顯示，可吸收線胃腸道一層縫合有效防止腸瘺發生^［9］，筆者行類似方法縫合^［2］，加之本新術式組共756例，無1例腸漏發生。常規開腹術式盲腸壁荷包縫合后破壞了腸道的正常解剖，小嬰兒闌尾殘端可能成為腸套疊的起點^［10］，術后盲腸腔內出現一息肉樣突起，闌尾黏膜外露，受腸內容物刺激及摩擦，易誘發闌尾殘株病變^［3］；盲腸壁荷包死腔發生荷包膿腫，是術后慢性右下腹痛、低熱的主要原因^［11］，循證醫學證明，闌尾包埋后可能引起盲腸變形后可導致盲腸癌，成為一個遠期潛在危害^［12］。腹腔鏡術式裸露闌尾殘端，可引起術后腹腔感染及腸粘連。新術式盲腸壁無荷包死及闌尾殘端裸露，符合腸道正常生理狀態，避免了上述弊端。

3.2.3 腹腔無異物殘留 常規開腹術式，腹腔內存有大量不能吸收的絲線，國內研究證實，腹腔內絲線是術后腹腔粘連的重要原因^［13］，過粗的縫線可形成腹部炎癥性包塊^［14］；腹腔鏡遺留鈦夾可刺激腹膜引起術后腹痛，還可致輔助檢查偽影終生不能行磁共振檢查^［15］，新術式術后3月后腹腔縫線被吸收，腹腔內無任何異物，避免了上述弊端。

3.3 關于切口縫合 切口感染是闌尾切除術后最常見的并發癥，常規術式及腹腔鏡闌尾術后腹壁過多絲線及線結是近期及遲發性切口感染的重要因素^［16］，一旦切口感染，絲線導致切口長期不愈及竇道形成，需徹底清除絲線切口才能愈合，即使無切口感染，部分患者術后出現線結排斥反應，新術式腹壁切口拆線前無線結，拆線后無絲線，避免了常規術式上述弊端，本組352例，僅有1例早期出現切口感染跡象，拆線后8 d切口即愈合；新術式腹壁切口小，腹膜切口愈合快，腹外斜肌腱膜、腹內斜肌及腹橫肌互相交叉的肌纖維順纖維方向分開，麻醉過后自動恢復張力，肌纖維裂口術后自行閉合，加之此切口幾乎不損傷神經，腹壁完整性良好，本身具有極強的抗切口裂開及切口疝的能力^［17］，新術式腹壁各層組織確切縫合，7 d后皮膚切口愈合，國外研究筋膜愈合比皮膚要快^［18］，此時整個腹壁切口已愈合，抽出縫線后消除了異物對切口愈合的影響，愈合更加牢固，較常規術式切口裂開及切口疝發生率低，北京兒童醫院報告4338例^［19］，筆者統計過去的抽出縫合過去504例^［3］，加本組352例，均無一例切口疝及切口裂開，證實此切口縫合方法較常規術式更加安全。任何不吸收異物長期存在于體內，對組織形成長期的、慢性的刺激，可發生組織液化、壞死、感染，對患者都是不利的，無異物殘留符合人體正常生理狀態，體現了醫學的進步和對患者的關懷。

總之，筆者認為，新術式較常規開腹及腹腔鏡術式更加合理，并發癥更少。

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（收稿日期：2011-07-11）

（本文編輯：郎威）