低齡低體重嬰兒室間隔缺損的外科治療

作者單位：473058 南陽醫專高等專科學校附屬醫院

通訊作者：彭冉

【摘要】 目的 總結98例在全麻低溫體外循環下治療嚴重發育不良低齡低體重先天性心臟病室間隔缺損患兒的經驗。方法 2006年1月～2010年9月在全麻低溫體外循環下治療嚴重發育不良低齡低體重先天性心臟病室間隔缺損患兒98例，男56例，女42例。年齡87～156（120.1±9.70） d。體重4.35～8.00（6.5±0.68） kg。嬰兒易感冒，喂養困難，其中83例反復發生肺炎，內科常規治療效果不佳；21例肺炎、心衰，術前三次氣管插管輔助呼吸，心衰難以控制。結果 術后死亡3例（死亡率3.06%），因術后肺部感染，呼吸循環衰竭死亡2例，因低心排死亡1例。發生并發癥者19例，發生率19.38%。結論 盡早手術治療和術中精細、溫柔操作，術后嚴密呼吸道管理和嚴格調整出入量，合理應用強心及血管活性藥物，可明顯降低低齡、低體重室間隔缺損患兒的手術死亡率。

【關鍵詞】 嬰兒； 低齡； 低體重； 室間隔缺損

筆者所在醫院2006年1月～2010年9月在全麻低溫體外循環下治療嚴重發育不良低齡低體重先天性心臟病室間隔缺損患兒98例，手術效果滿意，現將治療經驗總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒98例，其中男56例，女42例。年齡87～156（120.1±9.70） d。體重4.35～8.00（6.5±0.68） kg。嬰兒易感冒，喂養困難，其中83例反復發生肺炎，內科常規治療效果不佳；21例肺炎、心衰，術前三次氣管插管輔助呼吸，心衰難以控制。查體大部分嬰兒胸骨左緣3～4肋間可聞及收縮期雜音，P2亢進分裂。經皮氧飽和度94%～100%（95.70±1.75）%。胸片示肺血增多，肺動脈段突出，左心房室增大。心胸比例（0.62±0.05）。心電圖檢查主要為心房擴大、雙室肥厚或右室肥厚。超聲心動圖可明確診斷。左室射血分數65%～89%（77.35±6.92）%，肺動脈壓力（PAP）49～70（54±5） mm Hg。98例患兒均伴肺動脈高壓（PH），主動脈肺動脈直徑比0.40～0.83（0.59±0.12）。膜周型VSD 63例，干下型VSD 35例，室缺直徑7～20 mm。21例合并中央型房間隔缺損（ASD），直徑5～10 mm。18例合并動脈導管未閉（PDA），直徑1～6 mm。8例合并ASD、PDA。

1.2 麻醉和體外循環方法 經鼻腔氣管插管，采用靜脈吸入復合麻醉，右側頸內靜脈放置雙腔深靜脈導管，左側橈動脈放置動脈導管直接測壓。主動脈阻斷時間15～90（38.9±15.2） min，體外循環時間45～60（52.5±4.2） min，最低鼻溫27.6 ℃～31.7 ℃（29.4±3.6） ℃。在主動脈根部直接應用冷晶體停跳液灌注，保護心肌。體外循環預充液總量440～650（530±35） ml，其中，紅細胞懸液2 U，血漿100 ml，復跳后應用超濾35例。

1.3 手術方法 常規胸部正中切口，體外循環下進行。使用滌綸片連續縫合+間斷縫合或連續縫合修補VSD。63例膜周型VSD全部經右房切口修補，35例干下型VSD經肺動脈修補VSD；合并ASD用自體心包片連續縫合修補，合并PDA在并行循環開始后即游離、結扎或體外循環下自肺動脈內縫合。

1.4 術后護理 術后患兒均需呼吸支持，經鼻插管、壓力型通氣方式或定容型通氣方式支持呼吸，清醒并呼吸及循環穩定后，拔除氣管插管，超出24 h未拔管的，多充分鎮靜、肌松，并應用全胃腸道外營養支持治療。平均輔助呼吸時間12～1066（41.15±24.11） h，ICU停留時間1.5-5（2.32±0.55） d。

2 結果

本組術后死亡3例（死亡率3.06%），因術后肺部感染，呼吸循環衰竭死亡2例，因低心排死亡1例。發生并發癥者19例，發生率19.38%，肺不張2例，肺炎4例，肺炎合并肺不張6例，低心排4例，心律失常2例，胸腔積液1例，經治療后痊愈出院。

手術后至出院4～29（10.10±5.24） d，胸腔引流量26～222（82.90±35.34） ml。術后早期復查超聲心動圖，殘余分流1例，無瓣膜返流。

3 討論

3.1 6個月、7 kg以下先天性心臟病、室間隔缺損（VSD）患兒因為年齡小、低體重、各器官發育尚未成熟等特點，手術操作及術后處理難度大，并發癥多見^［1～5］，死亡率高。本組死亡率3.06%。

3.2 本組嬰兒體重低、年齡小，各器官發育不成熟，易患上呼吸道感染、肺炎，合并中重度肺動脈高壓，同時喂養困難，嚴重營養不良，體重不增，常規內科治療困難，不能等待至發育較完善手術治療。因此，需要選擇適當的手術時機，在麻醉、體外循環管理、外科手術技巧及圍術期處理等方面采取相應措施，才能取得較好的外科治療效果。反復肺炎患兒應選擇在體溫基本正常，血象不高，胸部平片基本正常時盡快安排手術，不必強求肺部癥狀、體征完全消失，以防喪失較佳手術時機。

3.3 低齡、低體重患兒體液緩沖范圍小，環境適應能力差，麻醉誘導至建立體外循環期間注意保暖，防止患兒因末梢溫度低致灌注不良，乳酸升高。注意補液，防止脫水、低血容量、出現低血壓、酸中毒及心律失常等情況。盡量縮短麻醉準備期，盡快建立體外循環。注意維持血流動力學穩定，術中及時在開胸、縫合主動脈插管荷包、插主動脈灌注管及腔靜脈引流管等操作時調整麻醉深度。體外循環管理難度較大，出入量調整不當，便可導致術中低血壓使組織灌注不足，轉流時間增長可誘發低心排等并發癥。灌注師要嚴格控制體液平衡及術中循環穩定。復跳后應用超濾技術，減少體外循環所致過重體液容量負荷，減輕組織水腫，本組患兒多采用此術，將血紅蛋白提高到110 g/L。在術后早期，尤其術后ICU期間出入量保持輕負平衡狀態。另外，利尿藥物固定間隔給藥或持續泵入，以維持恒定的血藥濃度，保持循環穩定。

3.4 手術操作輕柔，減少對心肌造成的機械損傷，避免在建立體外循環前過度牽拉心臟和壓迫冠狀動脈，盡量避免經右室修補VSD，減少心室損傷。修補時以暴露佳，心肌機械損傷小，主動脈阻斷及體外循環時間短為第一原則。以往文獻報道，嬰兒VSD修補多采用間斷縫合^［2］，筆者全部采用連續縫合，或連續縫合并間斷加固縫合，術后1例殘余分流。本組患兒主動脈阻斷時間不超過40 min，體外循環時間不超過60 min。

3.5 圍術期處理和呼吸道管理是減少并發癥和死亡率的重點^［3～5］。本組患兒術后并發癥以肺不張、肺炎發生率最高。氣管插管位置不當、肺高壓患兒術后呼吸道分泌物多、患兒咳嗽不力、不能主動排痰是發生肺部并發癥的重要原因。應及時根據床旁胸部平片結果調整氣管插管深度、吸痰、清除分泌物，吸痰時注意無菌操作，預防呼吸道感染，有指征者應盡早拔除氣管插管，但病情不穩定、重度肺動脈高壓、體外循環時間長者，應適時保留氣管插管，及時深度鎮靜和肌松，防止躁動，減少氧耗。拔管后密切監視患兒是否發生通氣不足，如發生，及時二次插管。

總之，筆者認為易感冒、反復肺炎或合并中度以上肺動脈高壓的VSD嬰兒盡早手術治療，手術要精細，溫柔操作，術后嚴格呼吸道管理，嚴格調整出入量，合理應用強心及血管活性藥物，可明顯降低低齡、低體重的室間隔缺損患兒手術死亡率。

參 考 文 獻

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［4］ Reddy VM，Hanley FL.Cardiac surgery in infants with very low birth weight.Semin Pediatric surg，2000，9（2）:91-95.

［5］ 喻風雷，羅會昭.低體重先天性心臟病患兒132例術后早期并發癥分析.湖南醫科大學學報，1998，23（2）：172-173.

（收稿日期：2011-07-25）

（本文編輯：郎威）