LC中膽囊頸和膽囊管結石嵌頓時膽囊管殘端的處理體會

作者單位：833300 新疆精河縣人民醫院

通訊作者：張宏偉

【摘要】 目的 探討LC中膽囊頸結石和膽囊管結石嵌頓時膽囊管殘端的處理方法。方法 分析總結2004年4月～2011年4月精河縣人民醫院59例膽囊頸、管結石嵌頓患者在行LC時，采取套扎、縫扎、雙道鈦夾對夾、多鈦夾階梯形施夾、膽囊管縱行切開取石等方法，處理膽囊頸管殘端的臨床資料。結果 59例均獲成功，術后無膽漏、膽管損傷等嚴重并發癥。結論 膽囊頸管結石嵌頓患者在行LC時采用恰當合理的方法正確處理膽囊管殘端，可避免膽漏、膽管損傷等嚴重并發癥的發生。

【關鍵詞】 膽囊切除術； 腹腔鏡； 膽囊結石

在LC中通常對膽囊管殘端采取鈦夾平行夾閉即可，但遇到膽囊頸結石及膽囊管結石嵌頓時，對膽囊管殘端的處理有一定的難度。若處理不當可導致術后膽漏及膽管損傷等嚴重并發癥。本院2004年4月～2011年4月對59例存在膽囊頸、管結石嵌頓的結石性膽囊炎患者在行LC時采用多種方法處理膽囊管殘端，獲得了滿意的效果，現報到如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例，男21例，女38例；年齡26～81歲。其中急性膽囊炎并膽囊頸部結石嵌頓41例；急性膽囊炎并膽囊管結石嵌頓18例。術前均經彩超檢查明確膽囊頸部結石嵌頓41例，膽囊管結石嵌頓13例；經CT檢查明確膽囊管結石嵌頓5例。全組病例術前彩超檢查膽總管無擴張。術中見膽囊管均有不同程度的擴張，其中直徑0.4～0.6 cm 48例；0.7～0.9 cm 11例。

1.2 手術方法 全組病例均采用氣管插管全麻，造CO₂氣腹，取頭高腳低左傾體位，四孔法行術。入腹后全面探查了解膽囊、Calot三角炎癥情況和膽囊管增粗程度的改變，術中常規對腫大且張力高的膽囊先行穿刺減壓后，再解剖Calot三角，分離出膽囊管后根據術中情況采取以下不同方法處理。（1）對膽囊頸、管嵌頓結石距膽總管的距離大于0.5 cm，膽囊管擴張小于0.7 cm且水腫較輕者，采用雙道鈦夾對夾法夾閉膽囊管，膽囊管擴張大于0.7 cm或膽囊管水腫較重者，采用套扎或縫扎法閉合膽囊管。（2）對膽囊頸、管嵌頓結石距膽總管的距離小于0.5 cm，先嘗試將結石推入膽囊壺腹，成功后則按第一種方法處理膽囊管。（3）若回推結石失敗，則將膽囊頸或膽囊管縱行切開先取出結石，膽囊管擴張小于0.7 cm且水腫較輕者，采用鈦夾階梯形施夾法夾閉膽囊管，膽囊管擴張大于0.7 cm或膽囊管水腫較重者，采用套扎或縫扎法閉合膽囊管。常規于Winslow孔放置腹腔引流管引流。

2 結果

59例手術均順利完成，無中轉開腹。手術時間45～150 min，所有患者8～12 h下床活動，14～24 h通氣后進流食，腹腔引流管術后48 h確認無膽漏后拔除。術后4～5 d出院，無一例發生膽漏、膽管損傷等嚴重并發癥。

3 討論

自上世紀90年代云南曲靖的荀祖武醫師開展我國首例LC以來，LC技術在我國得到了迅猛發展和普及。因其具有創傷小、恢復快的優點，所以目前已成為膽囊切除術的金標準。在LC中通常對膽囊管殘端采取鈦夾平行夾閉即可達到較好效果，但遇到膽囊頸結石及膽囊管結石嵌頓時，采取鈦夾平行夾閉膽囊管殘端方法，對膽囊管殘端的處理存在有一定的難度。若處理不當可導致術后膽漏、膽管損傷等嚴重并發癥。因此對膽囊頸、管結石嵌頓的結石性膽囊炎患者行LC時，采用多種方法處理膽囊管殘端尤為重要。通過對本組病例的總結，筆者體會如下。

3.1 術前充分了解膽囊的炎癥情況和膽囊管增粗程度是手術成功不可忽視的環節。膽囊頸結石及膽囊管結石嵌頓時，膽汁排除受阻，膽囊炎癥明顯，Calot三角炎癥水腫，膽囊壁有不同程度的水腫增厚，膽囊管有不同程度的增粗。術前通過彩超或CT檢查了解膽囊的炎癥情況和膽囊管增粗程度，充分估計手術難度，這對預防術中膽總管損傷及采取何種合理的方法處理膽囊管，預防術后膽漏起著重要的作用。

3.2 術中應注意的環節：（1）術中進一步了解膽囊腫大及Calot三角炎癥程度，繼而判斷膽囊管增粗程度，預防術中膽總管損傷。膽總管損傷是LC致命性的嚴重并發癥。文獻報告^［1］，LC所致膽管損傷高達0.32%～2.8%，將膽總管誤認為膽囊管是造成膽總管損傷的主要原因^{［2，3］}。因膽囊腫大且張力高、Calot三角炎癥水腫，所以常規行膽囊穿刺減壓后，沿膽囊壺腹方向向膽囊管縱行分離，在確定膽囊管、膽總管、肝總管、膽囊壺腹的關系，明確膽囊管沒有進入肝臟并與膽囊延續后再行膽囊管處理。若Calot三角炎癥粘連致密，解剖困難，無法確定三管一壺腹的關系時，及時中轉開腹不失為一種預防膽總管損傷的措施。（2）術中應根據膽囊管增粗程度、水腫情況、嵌頓結石距膽總管的距離對膽囊管殘端進行處理，應采用個體化的方案處理，以避免膽道損傷和術后膽漏發生。對膽囊頸、管嵌頓結石距膽總管的距離大于0.5 cm，膽囊管擴張小于0.7 cm且水腫較輕者，采用雙道鈦夾對夾法夾閉膽囊管即可，膽囊管擴張大于0.7 cm或膽囊管水腫較重者，采用套扎或縫扎法閉合膽囊管。對膽囊頸、管嵌頓結石距膽總管的距離小于0.5 cm，先嘗試將結石推入膽囊壺腹，成功后采取套扎、縫扎、雙道鈦夾對夾法處理膽囊管。若回推結石失敗則將膽囊頸或膽囊管縱行切開先取出結石，再采取套扎、縫扎、雙道鈦夾對夾、多鈦夾階梯形施夾等方法處理膽囊管。（3）膽囊頸結石及膽囊管結石嵌頓時，膽汁排除受阻，膽囊炎癥明顯，Calot三角炎癥水腫，膽囊壁有不同程度的水腫增厚，術中分離膽囊壺腹及剝離膽囊時相對損傷較大，滲出較多，應常規于Winslow孔放置腹腔引流管引流，預防術后膽漏和腹腔積液的發生。

總之，在膽囊頸管結石嵌頓患者行LC時，采用恰當合理的方法正確處理膽囊管殘端，可有效的避免膽漏及膽管損傷等嚴重并發癥的發生。

參 考 文 獻

［1］ 黃志強.腹腔鏡外科時代的膽管損傷問題.肝膽外科雜志，1998，6（2）：65-66.

［2］陳訓如，羅丁，李勝宏，等.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發癥的預防.中華外科雜志，1996，76（5）：392.

［3］李立波，李君達，蔡秀軍，等.影響腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷修復效果的因素. 中華普通外科雜志，2003，18（5）：263-265.

（收稿日期：2011-09-09）

（本文編輯：車艷）