橋臂梗死20例臨床分析

作者單位：116300 遼寧省瓦房店市第三醫(yī)院

通訊作者：王忠有

【摘要】 目的 探討橋臂梗死的臨床特征、治療效果，并對其解剖特點進行分析。方法 對5年來收治的經(jīng)頭部CT及MRI確診的20例橋臂梗死患者的資料進行回顧性分析。結(jié)果 眩暈、視物旋轉(zhuǎn)18例；惡心、嘔吐伴出汗15例；頭昏、頭痛6例；步態(tài)不穩(wěn)，容易跌倒及辨距障礙15例；共濟失調(diào)17例；周圍性面癱14例；面部感覺減退12例；耳鳴及聽力下降10例；意向性震顫3例；眼震（水平、垂直等）10例；肌張力低下13例；斷續(xù)樣語言（爆發(fā)性語言或吟詩樣語言）1例；軟腭肌痙攣1例。經(jīng)治療大部分癥狀體征改善，涉及到小腦半球及蚓部，損害范圍較大的恢復(fù)不理想。結(jié)論 橋臂梗死癥狀復(fù)雜，體征各異，與其涉及的血管分布及解剖結(jié)構(gòu)相一致。

【關(guān)鍵詞】 橋臂梗死； 臨床特點； 解剖分析

Clinical analysis of 20 cases infarction of brachium pontis WANG Zhong-you，SUN Zuo-bin，JIANG Li-na.The Third Hospital of Wafangdian city in Liaoning province， Wafangdian 116300，China

【Abstract】 Objective To explore the clinical characteristic and therapeutic effect of infarction of brachium pontis，which was analysed to anatomic site.Metheds Retrospective analysis to 24 cases infarction of brachium pontis which was confirmed diagnosis displayed by the cerebral CT and MRI between 5 years in our hospital.Results Vertigo，rotating vision 18 cases;nausea and vomit with sweating 15 cases;dizziness and headache 6 cases;abnormal gait，easy fall and dysmetria 15 cases;ataxia 17 cases;peripheral facial paralysis 14 cases;hemifacial sensory disturbance 12 cases;tinnitus and hypoacusis 10 cases;intentional tremor 3 cases;nystagmus （horizontal，vertical and so on） 1 case;palatospasm 1 case.The patients might be improved to the most symptoms and physical signs with infarction of brachium pontis according to treatment，it was unsatisfied to the recover of patients relate to hemisphere and vermis of cerebellum of greater large-area lesion.Conclusion The complicated symptoms and physical signs with infarction of brachium pontis relate to distribution of blood vessel and anatomic site.

【Key words】 Infarction of brachium pontis； Clinical characteristic； Anatomic analysis

腦梗死是目前全球范圍內(nèi)的常見病、多發(fā)病，其致死率及致殘率仍相當(dāng)高，隨著近幾年診斷及治療水平的提高，其預(yù)后已有很大改觀。腦梗死常見于老年人，往往有各種病因，筆者在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)一些少見的梗死病例即橋臂梗死，其表現(xiàn)多種多樣，且國內(nèi)報道不多，因此，將本院2006年5月～2011年5月收治的20例橋臂梗死進行總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例，其中男12例，女8例。年齡56～78歲。平均65.4歲。所有患者均急性發(fā)病，進行性加重9例。其中有高血壓病史18例（90%）；糖尿病史11例（55%），其中糖尿病腎病2例（10%）；冠心病史5例（25%），其中因心梗放置支架1例（5%）；房顫1例（5%）；下肢動脈閉塞1例（5%）；肺部腫瘤1例（5%）；原有腦梗死3例（15%）；智能減退1例（5%）。突發(fā)性眩暈、視物旋轉(zhuǎn)18例（90%）；惡心、嘔吐伴出汗15例（75%）；頭昏、頭痛6例（30%）；步態(tài)不穩(wěn)，容易跌倒及辨距障礙15例（75%）；共濟失調(diào)17例（85%），主要是輪替、指鼻、跟膝脛不穩(wěn)；協(xié)調(diào)運動障礙15例（75%），包括閉目難立征即昂伯征（Roberg）、軀干運動失調(diào)、站立姿勢及向側(cè)方移位、前進步態(tài)、臥起試驗；周圍性面癱14例（70%）；面部感覺減退12例（60%）；耳鳴及聽力下降10例（50%）；意向性震顫3例（15%）；眼震（水平、垂直等）10例（50%）；肌張力低下13例（65%），其中腱反射減低5例（25%），鐘擺樣反射2例（10%），反擊試驗陽性3例（15%）；斷續(xù)樣語言（爆發(fā)性語言或吟詩樣語言）1例（5%）；軟腭肌痙攣1例（5%）；病理征（Babinski、chaddock）3例（15%）。

1.2 輔助檢查 所有患者均作了入院常規(guī)檢查，其中做CT檢查15例，發(fā)現(xiàn)有橋臂梗死4例，因病情需要，后都做了MRI檢查，其中左側(cè)15例，右側(cè)5例；有2例做了增強，1例做肺部CT檢查示腫瘤，后做支氣管鏡取病理確診。入院化驗檢查血脂、脂蛋白及血液黏滯度均有不同程度的增高，有尿蛋白2例。心電圖示心肌缺血5例，其中房顫1例，左下肢動脈閉塞1例。B超示脂肪肝11例。

1.3 治療方法 20例患者入院后在適當(dāng)?shù)目刂蒲獕?、積極地控制血糖，根據(jù)不同病情給予巴曲酶降纖；丹參、疏血通改善血液循環(huán)；依達拉奉清除自由基，甘露醇脫水，清除自由基，降低血液黏度，恢復(fù)期給予腦細胞活化劑營養(yǎng)腦神經(jīng)細胞。阿司匹林或氯吡格雷抗血小板凝聚，他汀類降血脂，個別患者給予康復(fù)治療。1例小腦性語言經(jīng)康復(fù)及應(yīng)用帕羅西汀治療好轉(zhuǎn)，軟腭肌痙攣1例經(jīng)加用抗癲癇藥輔助配合治療也好轉(zhuǎn)。1例患者因診斷肺腫瘤，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入腫瘤科放化療。1例患者因下肢動脈閉塞，由于是慢性閉塞，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入介入治療。

2 結(jié)果

20例患者經(jīng)治療后，來院癥狀都有所改善，其中眩暈、視物旋轉(zhuǎn)癥狀均改善，惡心、嘔吐伴出汗等癥狀均消失，頭昏、頭痛減輕；面部感覺、耳鳴及面癱也好傳，共濟失調(diào)癥狀改善12例（70.59%）；另有5例仍有部分癥狀，有1例因梗死延及小腦蚓部及半球，雖斷續(xù)樣語言有所改善，但仍有共濟失調(diào)、意向性震顫、水平及垂直眼震，追蹤3個月，上述癥狀進一步改善。肌張力低下的癥狀也有所改善，軟腭肌痙攣的患者經(jīng)過服藥也明顯改善。

3 討論

小腦主要是通過三個角來與大腦及脊髓進行聯(lián)系。（1）小腦上腳，又稱結(jié)合臂，由起源于齒狀核、栓狀核、球狀核和頂核的傳出纖維組成。這些纖維投射到對側(cè)紅核、丘腦的腹外側(cè)核和中央中核以及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。其突觸后發(fā)出的丘腦皮質(zhì)束纖維投射到皮質(zhì)，而后從皮質(zhì)發(fā)出皮質(zhì)橋腦纖維下行，這樣就形成一個重要的反饋調(diào)節(jié)環(huán)路，這個環(huán)路從大腦皮質(zhì)出發(fā)，經(jīng)橋腦核，再從這里返回丘腦和大腦皮質(zhì)；另一個反饋調(diào)節(jié)環(huán)路由Guillain-Mollaret三角形成。從紅核發(fā)出纖維經(jīng)中央被蓋束到下橄欖，再到小腦皮質(zhì)、齒狀核而后返回紅核。小腦上腳只有一條傳入通路，即脊髓小腦前束，它與脊髓小腦后束一樣終止于舊小腦。兩條脊髓小腦束都傳到來自外周感受器。（2）小腦中腳，稱橋腦臂，主要有交叉的大宗橋腦小腦纖維組成，這些纖維由橋腦神經(jīng)核神經(jīng)元發(fā)出，而這些神經(jīng)元又是皮質(zhì)腦橋束的第二級神經(jīng)元。（3）小腦下腳稱繩狀體，主要由傳入及傳出兩種纖維所組成；傳入神經(jīng)：①前庭神經(jīng)及其核的纖維終止于絨球小結(jié)葉并到頂核中繼。②起源于對側(cè)下橄欖核的橄欖小腦束，組成爬行纖維直接終止整個小腦普肯耶細胞的樹突。③脊髓小腦后束起源于鄰近后角基底部的Clarke柱（胸核）。此束傳遞的沖動主要來源于肌梭，被傳遞到小腦前、后葉的蚓旁區(qū)。④來源于副楔束核的纖維加入脊髓小腦后束并與之并行，這些纖維傳遞沖動是來自Clarke柱（胸核）以上平面的頸髓中部及上部，在楔束外側(cè)部上行。⑤從腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)出的纖維也參與其中。傳出纖維是頂核延髓束或小腦延髓束經(jīng)小腦下腳到達前庭核，其纖維是前庭小腦反饋調(diào)節(jié)環(huán)路的傳出支。經(jīng)這條通路，小腦再通過前庭脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束影響脊髓的運動活動^［1］。

血液供應(yīng)：橋臂的供血主要由基底動脈的長旋動脈、橋外側(cè)下區(qū)動脈、橋外側(cè)后區(qū)動脈共同完成^［2］，每側(cè)小腦上動脈沿著橋腦中腦連接部進入橋腦小腦裂的上部，在這里發(fā)出小分支到中腦下部頂蓋，發(fā)出大分支到小腦各個腳。這些血管分支沿著與腦腳纖維相反的方向走行到小腦核，特別是齒狀核，也供應(yīng)每側(cè)的蚓部腹側(cè)和蚓旁區(qū)。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，橋臂梗死不單純指的是橋臂，它甚至涉及到整個小腦腳，而且癥狀復(fù)雜，與梗死的范圍有關(guān)，而梗死的范圍又與血管支配的范圍有關(guān)，因為該處的血管相對復(fù)雜，并且變異較多，有時與該處的其他動脈如小腦前下、后下動脈分支支配或與小腦上動脈聯(lián)合成網(wǎng)。眩暈、視物旋轉(zhuǎn)癥狀與頂核延髓束或小腦延髓束經(jīng)小腦下腳到達前庭核中斷，纖維作為前庭小腦反饋調(diào)節(jié)環(huán)路的傳出支損傷有關(guān)；惡心、嘔吐伴出汗等癥狀與迷走神經(jīng)受刺激有關(guān)；頭昏、頭痛與椎動脈供血不足或痙攣及梗死后水腫有關(guān)；協(xié)調(diào)運動障礙與齒狀核每側(cè)的蚓部腹側(cè)和蚓旁區(qū)的上行及下行纖維經(jīng)過小腦腳受損有關(guān)；橋臂梗死可以損傷面、聽、前庭、三叉4個神經(jīng)根，由于是三叉神經(jīng)為半側(cè)面部感覺障礙伴運動障礙，周圍性面癱而不伴有持續(xù)性外展神經(jīng)及外展旁核損傷^［2］，可出現(xiàn)面部感覺減退、周圍性面癱及聽力降低等，與馮加純報道相似^［3］，但本例未發(fā)現(xiàn)明顯的聽力障礙；軟腭肌痙攣是肌陣攣的代表，其他的肌陣攣有咽、喉或橫膈膜以及四肢肌，引起肌陣攣的部位與小腦上腳損傷有關(guān)，也可以另一個反饋調(diào)節(jié)環(huán)路由Guillain-Mollaret三角形成，這一癥狀正是由于損傷了Guillain-Mollaret三角^［1］。關(guān)于協(xié)調(diào)運動障礙、意向性震顫及肌張力低下、眼震等癥狀與累及前庭與小腦之間的纖維有關(guān)。有報道患者可出現(xiàn)一過性外展不全和凝視麻痹，這是由于受缺血影響和梗死灶周圍水腫所致，隨著供血的改善和水腫的消退癥狀也隨之消失^［4，5］，但本組未發(fā)現(xiàn)。

對于患者的恢復(fù)，絕大多數(shù)患者的癥狀可以恢復(fù)，但損害面積大、小腦半球及蚓部同時受累的患者恢復(fù)的不理想。該處梗死雖少見，因癥狀特殊，值得研究。

參 考 文 獻

［1］ 劉宗惠，胡威夷.神經(jīng)系統(tǒng)疾病定位診斷學(xué).北京：海洋出版社，1995:173-182.

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［3］ 馮加純，陳嘉峰，杜慶，等.橋臂綜合征2例報告.中風(fēng)與神經(jīng)病學(xué)雜志，2000，17（1）：156.

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（收稿日期：2011-08-03）

（本文編輯：郎威）