CT引導(dǎo)下中心靜脈導(dǎo)管置入并引流沖洗治療膽囊周圍膿腫

[摘要] 目的 探討膽囊周圍膿腫微創(chuàng)治療的可行性及療效。方法 采用CT引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管引流并沖洗治療膽囊周圍膿腫。結(jié)果 全組患者均痊愈出院，1例患者ERCP檢查取石后并發(fā)心功能不全及呼吸困難，經(jīng)麻醉插管及呼吸機輔助呼吸后痊愈出院，全組患者住院天數(shù)8～17d，平均（12.6±2.3）d，無死亡病例。結(jié)論 CT引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管引流并反復(fù)沖洗治療膽囊周圍膿腫具有創(chuàng)傷小、安全性高、痛苦少、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕、療程短、治愈率高、方法簡單、療效好的優(yōu)點，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] CT引導(dǎo)；中心靜脈導(dǎo)管；引流；膽囊周圍膿腫

[中圖分類號] R814.14 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）22-99-01

急性膽囊炎是消化系統(tǒng)常見的反復(fù)發(fā)作的感染性疾病，常見的細(xì)菌是大腸桿菌等革蘭陰性菌及厭氧菌，診治不及時可形成膽囊周圍膿腫，較大的膿腫多采取外科手術(shù)治療，但手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險大、并發(fā)癥多、愈合較慢、住院時間長、尤其對老年患者不適合手術(shù)治療。我們2005年1月～2010年12月采用CT引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管并引流沖洗治療膽囊周圍膿腫，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例中，男6例，女9例，年齡63～81歲，平均（71.4±9.6）歲，既往均有膽囊炎反復(fù)發(fā)作史，12例有梗阻性黃疸，均行ERCP檢查，其中膽總管結(jié)石6例，行十二指腸鏡下取石術(shù)及鼻膽管引流術(shù)；4例有膽管癌或胰頭壺腹部癌，行膽總管支架植入術(shù)；2例乳頭炎性狹窄，行切開引流術(shù)； 13例有合并癥，6例患有糖尿病，8例有冠心病，7例有高血壓，4例有慢性阻塞性肺病。

1.2 臨床特點

本組發(fā)病到就診時間1～5d，13例突發(fā)腹痛、伴惡心、嘔吐， 2例高齡患者腹痛不明顯，均有寒戰(zhàn)、高熱、壓痛、反跳痛及Murphy陽性，但局限在上腹部，可捫及炎性包塊，血WBC和N%明顯增高。血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)（需氧培養(yǎng)）有大腸埃希菌者11例，4例需氧培養(yǎng)無細(xì)菌生長，考慮厭氧菌感染。入科后查B超及上腹部CT，均證實膽囊周圍有明顯液性暗區(qū)或上腹部囊性占位。

1.3 治療方法

治療前先行上腹部CT平掃，確定穿刺的最佳層面及穿刺點，以膿腫緊貼腹壁及避開腹腔臟器為原則。根據(jù)病變部位選擇不同體位，經(jīng)CT平掃后確定進針的方向、途徑及穿刺深度，確定穿刺點及進針方向后，常規(guī)消毒鋪巾，局麻后沿定位點穿刺抽出膿液后置入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，CT復(fù)查位置滿意后固定導(dǎo)管（圖1），接引流袋引流；膿液引流后用甲硝唑100～250mL或生理鹽水250mL反復(fù)沖洗，觀察48h，引流不出膿液后復(fù)查CT，膿腫完全消失后拔出引流管（圖2）。

2 結(jié)果

全組患者均痊愈出院。1例患者ERCP檢查取石后并發(fā)心功能不全及呼吸困難，經(jīng)麻醉插管及呼吸機輔助呼吸后痊愈出院，全組患者住院天數(shù)8～17d，平均（12.6±2.3）d，無死亡病例。

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，老年人膽囊炎發(fā)病人數(shù)日益增多[1]，同時因許多老年人的子女不在身邊，老年人患病后不愿麻煩子女，導(dǎo)致就診不及時，且老年人機體敏感性差，免疫力低下，導(dǎo)致膽囊穿孔可能性增大，患者常合并膽結(jié)石、膽道狹窄、膽管癌或急性化膿性膽管炎，易導(dǎo)致膽囊積膿、壞疽及穿孔。因此，老年膽囊炎穿孔率有升高趨勢。急性膽囊炎穿孔一般有五種形式，其中以形成膽囊周圍膿腫最多見[2]，由于反復(fù)炎性發(fā)作的膽囊被大網(wǎng)膜和其他臟器包裹粘連，膽囊穿孔后膽汁放流，被周圍組織包裹而擴散，形成膽囊周圍膿腫，B超可見膽囊輪廓不清，周圍有液性暗區(qū)或囊性占位，腹部CT可明確顯示積膿的位置及與周圍臟器的關(guān)系。病人多表現(xiàn)為右上腹部局限性腹膜炎體征，可捫及炎性包塊，伴高熱寒戰(zhàn)，膽囊穿孔是膽囊炎、膽囊結(jié)石的嚴(yán)重并發(fā)癥，膽囊穿孔常發(fā)生在膽囊底部及漏斗部，主要與膽囊急性缺血壞疽及結(jié)石擠壓潰瘍有關(guān)[3]，膽囊穿孔后于肝門、肝十二指腸韌帶、大網(wǎng)膜及空腔臟器粘連，手術(shù)困難大，并發(fā)癥多，同時老年人往往并存多種疾病，手術(shù)風(fēng)險更大， 如診療不當(dāng)可致嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。隨著微創(chuàng)技術(shù)觀念的普及，微創(chuàng)治療技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，并收到了很好的效果，我們采取CT引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管引流并反復(fù)沖洗治療膽囊周圍膿腫具有創(chuàng)傷小、安全性高、痛苦少、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)輕、療程短、治愈率高、方法簡單、療效好的優(yōu)點。對合并膽管梗阻者， 首選早期逆行胰膽管造影，在十二指腸鏡下解除梗阻， 選擇合適的術(shù)式充分引流膽管，同時早期應(yīng)用有效抗感染措施是提高治愈率的關(guān)鍵。

總之，CT引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管引流并反復(fù)沖洗治療膽囊周圍膿腫具有很好的療效，是一種有效的治療膽囊周圍膿腫的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]雷忠. 手術(shù)治療膽囊穿孔24例[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16 （3）：236.

[2] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1804-1805.

[3] 張翠平. 1例膽囊穿孔的超聲表現(xiàn)[J]. 山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，19（3）：347.

（收稿日期：2011-03-01）