損傷控制外科技術(shù)在急診科外科多發(fā)傷救治中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討損傷控制外科技術(shù)搶救急診科外科多發(fā)傷患者的臨床效果。方法 對(duì)46例多發(fā)傷患者采取損傷控制的效果進(jìn)行回顧性分析，并選出病情嚴(yán)重程度一致、以傳統(tǒng)方式搶救的多發(fā)傷患者46例，比較兩組患者乳酸和體溫恢復(fù)時(shí)間、PT和ATT及BE恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、DIC發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。結(jié)果 治療組患者乳酸恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT和ATT及BE恢復(fù)時(shí)間、出血量均明顯小于對(duì)照組，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組患者DIC發(fā)生率、其他并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率明顯少于對(duì)照組，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 在多發(fā)傷中運(yùn)用損傷控制能明顯提高嚴(yán)重創(chuàng)傷的生存率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 損傷控制外科技術(shù)；多發(fā)傷；死亡率；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2011）22-156-02

Application of Damage Control Surgery in Severe Multiple Injury Associated in Emergency Department

PAN Guanghua XU Qingyu ZHENG Xudong CHEN Chunbai WU Haibin

Emergency Center of Ruian People's Hospital in Zhejiang Province，Ruian 325200， China

[Abstract] Objective To explore the therapeutical effect of damage control surgery formultiple injury in emergency department. Methods All 46 patients with multiple injury were received damage control surgery. Other 46 patients with similar clinical characteristics treated with conventional therapy. Compared with recovery time of body temperature，PT and ATT，BE recovery time，clearance time of lactic acid，incidence of diffuse intravascular coagulation and mortality in two groups. Results Recovery time in patients treated with lactate，body temperature recovery time，PT，ATT recovery time， BE recovery time and bleeding were significantly lower than those in the control group，the difference were statistical significances（P＜0.01）；treatment group，the incidence of DIC patients，other complication rate and mortality rate were significantly less than those in the control group，the difference were statistical significance（P＜0.01 or P＜0.05）；No difference in hospitalization time the two groups statistically significant. Conclusion Damage control surgery can improve therapeutic efficacy of patients with multiple injury，worthy to be wide in clinical.

[Key words] Damage control surgery；Multiple injury；Death rate；Complication

創(chuàng)傷是當(dāng)今人類死亡的最主要原因之一，隨著近年來(lái)高速公路及機(jī)動(dòng)車輛的普及、建筑物的不斷增高、化工爆炸、礦井塌方及地震等自然災(zāi)害，使創(chuàng)傷的死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，特別是多發(fā)傷（multiple traumas），由于傷情比較復(fù)雜，內(nèi)環(huán)境紊亂嚴(yán)重及免疫功能明顯抑制，多發(fā)傷患者容易發(fā)生多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome MODS）甚至多器官功能衰竭（multiple organ failure MOF），其死亡率極高，傷后潛在壽命損失年數(shù)和對(duì)勞動(dòng)能力的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其他疾病[1，2]，因此在創(chuàng)傷后早期立即有效地控制各種原發(fā)損傷，維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全渡過(guò)創(chuàng)傷的急性反應(yīng)期，對(duì)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功率并且避免以后嚴(yán)重的不良預(yù)后顯得極為重要。近年來(lái)，損傷控制外科（damage control surgery，DCS）技術(shù)作為嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷治療的方案日益受到重視，本研究對(duì)2009年4月～2011年1月來(lái)我院急診就診的46例多發(fā)性外傷患者采用損傷控制外科進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2009年4月～2011年1月來(lái)我院急診就診的212例嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床資料為基礎(chǔ)，選擇其中應(yīng)用DCS方法救治的患者46例為治療組，男32例，女14例，平均年齡（35.4±26.3）歲，其中11例嚴(yán)重腹部多臟器傷伴腹膜后出血，4例為嚴(yán)重顱腦損傷顱內(nèi)血腫，15例骨盆骨折伴不穩(wěn)定大出血，8例四肢多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷，5例大血管損傷，3例胸部損傷致雙側(cè)血?dú)庑兀瑩p傷部位共計(jì)147處；另外選擇病例資料完整、并且病情與治療組嚴(yán)重度一樣、 ISS比較差異無(wú)顯著性的患者46例以傳統(tǒng)方式搶救，其中男性29例，女性17例，平均年齡（36.8±23.6）歲，其中12例嚴(yán)重腹部多臟器傷伴腹膜后出血，6例嚴(yán)重顱腦損傷顱內(nèi)血腫，13例骨盆骨折伴不穩(wěn)定大出血，7例四肢多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷，4例大血管損傷，4例胸部損傷致雙側(cè)血?dú)庑?，損傷部位共計(jì)156處，兩組患者損傷部位、損傷程度、年齡及性別等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

治療組一期采用簡(jiǎn)略手術(shù)，以止血和控制污染為主要目的，手術(shù)簡(jiǎn)單有效，迅速，手術(shù)時(shí)間不能超過(guò)90min，一期術(shù)后收住ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療，當(dāng)病情穩(wěn)定、各項(xiàng)機(jī)體功能基本穩(wěn)定后，在72h內(nèi)再次行確定性手術(shù)。一期手術(shù)的具體操作如下：①腹部創(chuàng)傷：腹腔主干大血管損傷，能短時(shí)修復(fù)的馬上予以修復(fù)，如果能短時(shí)修復(fù)予以暫時(shí)插管，對(duì)于胃腸小穿孔以荷包包埋，腸管斷裂，進(jìn)行快速閉合，形成盲端，肝破裂以填塞結(jié)扎為主，不行肝切除與修補(bǔ)。胰腺損傷僅閉鎖胰管，可行胰十二指腸切除，但不進(jìn)行胃腸重建，一期手術(shù)結(jié)束后，因需進(jìn)行第2次手術(shù)，不需要常規(guī)關(guān)腹，進(jìn)行腹腔暫時(shí)關(guān)閉。72h內(nèi)進(jìn)行第二次手術(shù)。②胸部創(chuàng)傷：胸部創(chuàng)傷大多需要一期修復(fù)，對(duì)致命性創(chuàng)傷、一期手術(shù)要求迅速止血，簡(jiǎn)單有效，短時(shí)需關(guān)胸。③脊柱和四肢骨折傷：骨折固定均應(yīng)采用外固定，椎體爆裂骨折所致椎管前壓迫，先進(jìn)行簡(jiǎn)單椎板減壓。對(duì)于有危及生命的肢體主干大出血，并且血管修復(fù)或吻合困難和費(fèi)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)插管。顱腦嚴(yán)重創(chuàng)傷顱內(nèi)血腫患者，如果形成腦疝，呼吸停止，應(yīng)先迅速鉆顱減壓，行血腫穿刺引流減壓。待患者病情穩(wěn)定，根據(jù)患者情況決定是否進(jìn)行第2次手術(shù)。對(duì)照組：在患者入院后隨即進(jìn)行靜脈輸液，做好術(shù)前準(zhǔn)備，邊抗休克邊手術(shù)，一期詳盡手術(shù)，在解剖上修復(fù)創(chuàng)傷，術(shù)后入住ICU，繼續(xù)抗感染抗休克，糾正酸堿水電解質(zhì)平衡等治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者乳酸清除時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間（體溫從低體溫狀態(tài)恢復(fù)到正常體溫所需要的時(shí)間）、PT和APTT恢復(fù)時(shí)間（PT＞16s，APTT＞50s恢復(fù)到正常的PT≤14s、PTT≤45s所需要的時(shí)間）、BE恢復(fù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥及死亡率等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)校對(duì)后均輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用（χ±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療組患者乳酸恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及ATT恢復(fù)時(shí)間、BE恢復(fù)時(shí)間、出血量均明顯少于對(duì)照組，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），治療組患者DIC發(fā)生率、其他并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯少于對(duì)照組，差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05），而兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

多發(fā)傷是急診外科常見(jiàn)病之一，但是多發(fā)傷的含義目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。首屆全國(guó)多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議定義多發(fā)傷是指：①多發(fā)傷是與單發(fā)傷相對(duì)而言；②單一致傷因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷稱為多發(fā)傷；③多發(fā)傷的嚴(yán)重程度視ISS值而定，凡ISS＞l6者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。多發(fā)傷常導(dǎo)致多系統(tǒng)或器官聯(lián)合受累，對(duì)全身狀態(tài)影響較大，病理生理擾亂嚴(yán)重且危及生命，以往的研究顯示多發(fā)傷的死亡率高，處理困難，并發(fā)癥較多，如腹腔室間隙綜合征、應(yīng)激性潰瘍、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、腹腔內(nèi)的感染、營(yíng)養(yǎng)衰竭等[4，5]。DCS概念在1983年被首次提出，其最早起源于腹部損傷，從上世紀(jì)80年代末開(kāi)始在世界范圍內(nèi)推廣，至今DCS的應(yīng)用已使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡率和并發(fā)癥大幅度降低，使危重創(chuàng)傷患者的處理原則發(fā)生較大的改變[6]。目前公認(rèn)的DCS的標(biāo)準(zhǔn)化處理原則具體分為三個(gè)階段：早期簡(jiǎn)化手術(shù)、ICU復(fù)蘇和分期確定性手術(shù)。早期簡(jiǎn)化手術(shù)：即用最簡(jiǎn)單的方法立即剖腹探查，控制出血和污染，多數(shù)情況不做重建手術(shù)；ICU復(fù)蘇：最大限度地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，使中心體溫恢復(fù)，糾正凝血功能障礙，呼吸支持，并且進(jìn)一步明確損傷情況；待生理狀況恢復(fù)后進(jìn)入分期確定性手術(shù)，一般認(rèn)為確定性手術(shù)應(yīng)在首次手術(shù)后24～48h進(jìn)行為宜。

DCS始于急診外科，本研究對(duì)來(lái)我院急診就診的46例多發(fā)性外傷患者采用了損傷控制外科進(jìn)行治療，并且選擇46例病情相近的傳統(tǒng)患者進(jìn)行回歸性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，采用DCS治療的患者乳酸恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、PT及ATT和BE恢復(fù)時(shí)間、出血量均明顯小于采用傳統(tǒng)治療手段進(jìn)行治療的患者，并且DIC發(fā)生率、其他并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯少于傳統(tǒng)手段治療的患者。這與以往Shen等的研究結(jié)果相似，說(shuō)明DCS能有效地治療多發(fā)傷，有效降低多發(fā)傷造成的死亡率和并發(fā)癥，這與國(guó)內(nèi)以往的研究結(jié)果相近[8，9]。

綜上所述，本研究認(rèn)為損傷控制外科強(qiáng)調(diào)的是避免傷員發(fā)生不可逆的損害，以達(dá)到提高嚴(yán)重多發(fā)傷的生存率，降低并發(fā)癥的治療效果。因此DCS能很好地在基層醫(yī)院及缺乏處理嚴(yán)重創(chuàng)傷條件的醫(yī)院進(jìn)行推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2011-06-01）