肝臟血管平滑肌脂肪瘤的臨床病理及影像學特點分析

[摘要] 目的 回顧我院經病理確診為肝臟血管平滑肌脂肪瘤（HAML）的病例，對其影像學及臨床病理特點進行分析，以期提高對HAML的診斷水平。方法 收集2000～2011年共8例經我院確診為HAML的病例，對其臨床病理及影象學（包括超聲、CT、MRI）檢查結果進行分析。結果 腫瘤最小直徑約1.9cm，最大直徑約9.5cm，分為混合型、肌細胞為主型、脂肪細胞為主型和血管瘤型共4型。免疫組化染色：正常肝組織HEP為陽性，HMB45為陰性；8例HMB45、SMA呈弱陽性至強陽性，5例S-100、CD34為陽性，4例Desmin為陽性，CK、EMA、AFP均陰性。8例患者中行超聲檢查5例，行CT檢查5例，行MRI檢查4例，僅CT確診1例。結論 HAML的影像及病理學表現多變，影像科及病理科醫師應密切合作以進一步提高診斷水平。由于HAML的術前診斷及鑒別診斷較困難，且有潛在惡變可能，建議手術切除。

[關鍵詞] 肝臟；血管平滑肌脂肪瘤；病理學；影像學

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）22-45-03

Analysis on Pathological and Imaging Features of Hepatic Angiomyolipoma

WANG Hongwei1 ZENG Yijun2 CHEN Jie1

1. Department of Pathology， the First Hospital of Ningbo City， Ningbo 315010， China； 2. Department of Radiology， the First Hospital of Ningbo City， Ningbo 315010， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze the pathological and imaging features of 8 cases of hepatic angiomyolipoma （HAML） for improving the diagnostic experience. Methods Eight cases of patients who were diagnosed as HAML during 2000 to 2011 were collected. The pathological and imaging features were analyzed. Results Among the 8 cases， the minimum diameter was 1.9cm and the maximum diameter was 9.5cm. The pathological features of HAML could be divided into 4 groups. As to immunohistochemistry staining， HEP was stained as positive and HMB45 was negative in normal hepatic tissue. 8 cases of HAML were positive to HMB45 and SMA； 5 cases were positive in S-100 and CD34， 4 cases were positive in Desmin. All the cases were negative in CK， EMA and AFP. Among these cases， 5 cases had ultrasound examination， 5 cases had CT examination and 4 cases had MRI examination. Only 1 case was diagnosed by CT. Conclusion HAML has complicated pathological and image presences. Cooperation between pathologists and radiologists may improve the diagnostic rate of this disease. Because of the difficulty in diagnosis of this disease and its m alignant potentiality， surgical treatment of HAML is suggested.

[Key words] Hepatic； Angiomyolipoma； Pathology； Radiology

肝臟血管平滑肌脂肪瘤（hepatic angiomyolipoma，HAML）是一種少見的肝臟間葉源性腫瘤。HAML的影像學圖像和病理組織學特點不典型，術前診斷十分困難。本文通過回顧我院經病理確診為HAML的病例，對其影像學及臨床病理特點進行分析，以期提高對HAML的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2000～2011年經我院確診為肝臟血管平滑肌脂肪瘤的病例共8例，患者年齡30～65歲，平均（45±11）歲，男3例，女5例。2例有上腹部脹痛不適感，其余6例均無明顯臨床癥狀和體征，為體檢時發現。1例有乙肝病史，均無肝硬化病史。實驗室檢查包括肝功能、甲胎蛋白測量等均正常。8例均獲手術切除，病理上未見惡變，術后均無并發癥發生，隨訪3個月至10年，未發現復發。

1.2 檢查方法

病理學檢查：標本均用10%中性福爾馬林液固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色，光鏡觀察。石蠟切片采用SP法作免疫組化染色，抗體為HEP、HMB45、SMA、S-100、CK、EMA、Desmin、CD34、AFP（均購自福州邁新生物技術公司）。影像學檢查：單獨或聯合行B超、CT、MRI等影象學檢查，術前CT確診1例，其余7例術前均未確診，被誤診為肝癌或良性腫瘤。

2 結果

2.1 臨床病理

①巨檢：腫瘤邊界清，切面暗紅、灰紅，部分淡黃色，相對均質，質軟，1例內見出血壞死，1例有假包膜。最小直徑約1.9cm，最大直徑約9.5cm，周圍肝組織均無肝硬化改變。②鏡檢：腫瘤由血管、平滑肌、脂肪三種成分混合組成并伴髓外造血。腫瘤的血管成分大部分為薄壁扭曲血管，局部可見少量厚壁血管，管壁平滑肌與周圍梭形平滑肌細胞相移行。平滑肌細胞呈多邊形、梭形，胞漿嗜酸或透明，核圓形或卵圓形，核仁明顯；上皮樣細胞呈多邊形，胞漿豐富，透亮或淡伊紅染，周邊呈空泡狀，嗜伊紅顆粒在細胞中央聚成塊狀，核較偏位，無核分裂；梭形細胞胞漿淡染，核短桿狀，染色較深，細胞平行排列；脂肪成分呈散在片狀或單個空泡樣脂肪細胞穿插分布于腫瘤之間。③免疫組化染色：正常肝組織HEP為陽性，HMB45為陰性；8例HMB45、SMA呈弱陽性至強陽性，5例S-100、CD34為陽性，4例Desmin為陽性，CK、EMA、AFP均陰性。

2.2 影像學

①超聲：8例患者有5例行超聲檢查。腫瘤大部分位于肝右葉，呈圓形或類圓形，邊界清晰、規則；腫物回聲多為高回聲或混雜回聲信號，部分可為低回聲，內部回聲多不均勻，腫物后方多無聲衰減。當腫物為強回聲時，其內為脂肪回聲或近似脂肪回聲；腫物為低回聲時，內可見斑片狀、條片狀近似脂肪的強回聲。②CT：8例患者有5例行CT檢查。5例均為肝內單發腫塊，平掃1例呈均勻等密度，4例呈等、低混雜密度，低密度脂肪影呈多少不一斑點、弧線和結節狀，位于病灶周邊。CT強化動脈期，病變非脂肪成分均呈明顯強化，4例門脈和延遲期逐漸由高變為等密度影。2例門脈期即變為低密度，周邊見環狀強化“假包膜”影。因病灶脂肪灶微小且位于周邊，不易被發現，加上病灶動脈期強化明顯易被誤診為以肝動脈供血為主的肝細胞癌而誤診。2例動脈和門脈期病變中心見明顯強化的點、線狀血管影。③MRI：8例患者有4例進行了MRI檢查。4例均為單發病灶，邊界清楚，均未見明顯假包膜征象。T1WI顯示2例為高信號，1例為稍低信號，1例為低信號，脂肪抑制或反相位掃描后高信號1例部分消失，另1例完全消失，病灶信號可均勻或不均勻；T2WI顯示病灶均為高信號，但信號強度各不相同，從一般高信號到極高信號，2例病灶信號均勻，其余不均勻。3例增強后均可見有強化，并發現在動脈期明顯強化，門脈期病灶仍有中度或輕度強化，延遲期造影劑退出或仍有輕度強化。

3 討論

HAML是一種由血管、平滑肌和脂肪3種成分以不同比例組成的、十分罕見的肝間葉源性腫瘤，大多分界清楚，無明顯包膜，發生率遠少于腎臟[1]。組織學上HAML是由血管、平滑肌和脂肪細胞組成的異質混合體，不同腫瘤之間以及同一腫瘤的不同區域之間三者的組成比例及分布各不相同[2]，因此根據三者在腫瘤內的分化程度及所占比例的不同，HAML常被分為4種亞型：混合型、肌細胞為主型（脂肪成分≤10%）、脂肪細胞為主型（脂肪成分≥70%）和血管瘤型。各型對應的影像學如下：①混合型：CT平掃瘤內呈現不同CT值的低密度區，部分呈負值，增強后部分強化，部分仍呈負值，比例＜70%，MRI檢查中的T2WI及增強掃描各種組織成分＜70%。②肌細胞為主型：CT增強掃描動脈期腫瘤強化面積≥70%，靜脈期腫瘤低密度面積≥70%，強化面積≤30%，部分瘤體內可見負值，MRI檢查中T2WI中等高信號面積≥70%，MRI增強掃描動脈期強化面積≥70%，動脈期為中等高信號，靜脈期降至低信號，持續高信號面積＜30%。③脂肪細胞為主型：CT掃描呈負值面積≥70%，增強掃描強化面積＜30%，MRI檢查T1WI瘤內呈稍高信號，T2WI中高信號增強信號面積≥70%，MRI增強掃描呈中低信號，脂肪抑制試驗呈陽性。④血管瘤型：CT增強掃描瘤內強化面積≥70%，MRI檢查中T2WI掃描高信號面積≥70%，其余部分為脂肪或平滑肌成分。HAML分型復雜是其組織病理表現各異及術前影像學診斷難度較大的主要原因。

HAML超聲檢查雖然敏感性高，但特異性差，不易與血管瘤、肝腺瘤、含脂肪的肝癌和強回聲轉移瘤等鑒別。當超聲難以顯示特征性表現，且與其他腫瘤鑒別困難時，超聲引導下穿刺活檢使該瘤的術前診斷成為可能。CT與MRI對該病的檢出主要基于對其脂肪和血管成分的檢出，同為血管平滑肌脂肪瘤，含豐富脂肪成分的HAML與含豐富血管成分的HAML在影像學表現上的差異遠遠大于其與肝臟脂肪瘤的差異[3，4]，檢出瘤內脂肪是診斷HAML的較特征性征象[5]。CT對脂肪的敏感性和特異性均優于超聲，由于腫瘤增強掃描動脈期、門靜脈期明顯強化，會掩蓋微量或少量脂肪，因此CT檢查平掃時采用薄層掃描及做直方圖來測量CT值更有助于瘤內脂肪的檢出。部分患者可顯示病灶中心線狀血管影，門脈期和延遲期多表現為持續較明顯強化，中心線狀血管影亦是判斷病灶內含較豐富血管組織較為特征性征象。本組有1例就是憑此特征性征象結合上述的另一特征性征象檢出瘤內脂肪而術前診斷。MRI對HAML掃描表現為T1加權高信號或低信號，T2加權不均勻高信號。如果HAML中含有較多的脂肪成分，行MRI檢查時，可顯示明確的脂肪信號，便可與大部分肝癌相鑒別。MRI檢查時如腫瘤內同時伴出血或含有高蛋白物質，信號與脂肪組織非常類似，脂肪抑制技術有利于發現瘤內較豐富的脂肪成分，化學位移成像則在顯示瘤內少量或微量的脂肪方面相當敏感。

由于HAML形態變異大，首先與肝臟脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤進行鑒別。較難的是與肝細胞肝癌進行鑒別，我們認為以下幾點有助于鑒別：①動脈期肝癌有強化表現，但門脈期大多數的肝癌強化程度明顯下降，呈低密度。②供血動脈的出現幾率不高，和HAML的中心血管影有明顯區別，特別是脂肪成分中見到血管影，這在肝癌中尚未見到。③在大體病理標本上肝癌70%～80%伴有包膜，雖然CT和MRI對包膜的顯示有一定限度，但在門脈期時病灶的邊界顯示較為清楚；HAML大多數無包膜，因此病灶的邊界多不清楚。④肝癌的脂肪變性多為散在分布的、小簇狀的低密度區；HAML中的脂肪多為團塊狀、片狀分布，但脂肪含量較少時兩者不易區別，還需結合其他征象。⑤肝癌腫瘤內常有壞死，周圍常可見肝硬化表現，極少出現髓外造血。⑥免疫組化染色HMB45在HAML中為特征性依據，肝癌及肝臟其他原發腫瘤極少陽性表達HMB45，因此HMB45陽性細胞的出現是確診HAML的依據，有助于與其他類型的肝腫瘤鑒別[6]；此外SMA、S-100和CD34等的陽性率高可作為HAML診斷的輔助指標，同樣具有重要意義。本組有2例曾一度考慮肝細胞癌，后結合臨床情況、實驗室檢查、多取材閱片及免疫組化標記才確診為HAML。

HAML病因學目前仍不明確，發病年齡范圍較廣，好發于肝右葉，常為單發，大小不一，患者多無乙型肝炎及肝硬化病史。大多數HAML患者并無臨床癥狀而是在體檢時發現的，少數患者因腫瘤較大而表現為腹疼不適，易導致臨床的誤診及漏診。現在普遍認為HAML是良性腫瘤，預后良好，但亦有極少數報道HAML具有惡性腫瘤的特性，如血管及淋巴管內有瘤栓及腫瘤侵犯門靜脈或其周圍靜脈[7]。近年來越來越多的學者認為其來自血管周上皮樣細胞（PEC），具有多向分化潛能，可向血管平滑肌和血管內皮細胞分化，以表達黑色素瘤細胞分化的標記物HMB45為特征[8]，并可能具有一定的惡變率[9]，也有肝內復發的報道[10]。雖然8例HAML均行手術切除，術后無復發及轉移，但因病例較少，我們認為應對其可能具有的惡變潛能保持警惕，加強隨訪。

綜上所述，我們認為HAML的影像及病理學表現多變，以期影像科及病理科醫師的密切合作進一步提高診斷水平。由于HAML的術前診斷及鑒別診斷較困難，而其確診依賴于組織學檢查，且有潛在惡變可能，建議手術切除。

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（收稿日期：2011-05-23）