循證護(hù)理在胸乳徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥中的應(yīng)用

[摘要] 目的 分析胸乳徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥以探討運(yùn)用循證護(hù)理指導(dǎo)及預(yù)防并發(fā)癥的應(yīng)用效果。方法 回顧性收集2005～2010年66例應(yīng)用胸乳徑路行腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者，按照入院先后排序分為研究組和對照組。研究組給予循證護(hù)理，對照組給予常規(guī)護(hù)理，比較兩組呼吸困難、咽部不適、惡心嘔吐及聲嘶并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 研究組術(shù)后呼吸困難、咽部不適、惡心嘔吐及聲嘶并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05）。結(jié)論 胸乳徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)存在一定的并發(fā)癥，運(yùn)用循證護(hù)理可明顯減少并發(fā)癥，有利于患者早日康復(fù)，提高患者的舒適度。

[關(guān)鍵詞] 循證護(hù)理；胸乳徑路腔鏡；甲狀腺切除術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號]1673-9701（2011）22-134-02

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）意為遵循依據(jù)的護(hù)理，即以有價(jià)值的可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證對患者實(shí)施最佳的護(hù)理，是護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢。循證護(hù)理的模式包括4個(gè)連續(xù)的過程：確定問題、收集證據(jù)、證據(jù)評價(jià)、臨床決策。目前，循證護(hù)理正成為現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的方向，被逐步應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。胸前壁、乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)由于操作套管穿刺孔位置隱蔽，美觀效果較佳，且可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)甲狀腺腫瘤切除；自2000年Ohgami報(bào)道以來[1]，2002年后國內(nèi)已有較多報(bào)道[2，3] ，但手術(shù)并發(fā)癥不少。我科近年來使用循證護(hù)理，效果頗好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005 ～2010年我科對66例胸乳徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者（排除合并其他系統(tǒng)疾患及手術(shù)并發(fā)癥）作為研究對象，男34例，女32例，平均年齡34.2歲（18～43歲）。均因頸前腫物就醫(yī)，體檢均可觸及頸前大小不等的腫塊，表面光滑，界限清楚， 隨吞咽上下移動。單側(cè)病變48例，雙側(cè)病變18例。血T3、T4正常，術(shù)前Ｂ超均提示頸淋巴結(jié)無腫大。均由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。入選患者按照人院先后排序，再按單雙號分為兩組，每組33例，研究組給予循證護(hù)理，對照組給予常規(guī)護(hù)理。兩組性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。觀察術(shù)后呼吸困難、咽部不適、惡心嘔吐及聲嘶并發(fā)癥發(fā)生率。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全麻，患者取仰臥位。于頸部、前胸及腫瘤部位作分離皮瓣標(biāo)記。乳頭平面胸骨處作1.0cm切口，用分離棒扇形分離皮瓣至頸部；兩側(cè)乳暈上方作0.5cm切口，分別置入腔鏡及器械；充氣壓力維持在6mmHg。在腔鏡引導(dǎo)下用超聲刀切斷穿刺棒分離后的剩余組織，繼續(xù)銳性分離顯露頸闊肌下手術(shù)野，兩側(cè)至胸鎖乳突肌外側(cè)緣，上至甲狀軟骨水平。縱形切開頸白線直達(dá)甲狀腺包膜，牽開頸前肌群。分離腫瘤側(cè)甲狀腺包膜和甲狀腺前肌群之間的間隙，顯露甲狀腺腺體。

若腫瘤位于甲狀腺內(nèi)側(cè)且位置較淺，可直接行腫瘤切除；若腫瘤位于甲狀腺外側(cè)且位置較深或瘤體直徑＞3cm，可橫斷甲狀腺前肌群或用縫線牽開肌肉組織，再用超聲刀切斷近夾部腺葉組織，將腫瘤牽向內(nèi)側(cè)以顯露之。腫瘤切除后，用標(biāo)本袋從中間的切口取出。清潔甲狀腺窩，查無活動性出血，放置多孔引流管一條，術(shù)后負(fù)壓引流。可吸收縫線縫合頸白線或橫斷的甲狀腺前肌群。

1.3 護(hù)理方法

研究組護(hù)理方法：成立循證護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，其中副主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，住院醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師2名。成員經(jīng)循證護(hù)理培訓(xùn)，有較強(qiáng)的書寫綜合觀察能力和計(jì)算機(jī)操作能力。職責(zé)界定：護(hù)士長負(fù)責(zé)制定循證護(hù)理計(jì)劃并評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)循證護(hù)理，其他人員負(fù)責(zé)循證問題、循證支持、循證觀察和循證應(yīng)用。提出術(shù)前術(shù)后問題，制訂措施，并按輕重緩急進(jìn)行首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)排序。檢索文獻(xiàn)，查閱資料，結(jié)合患者特點(diǎn)及科室實(shí)際制訂護(hù)理措施。提出問題：①患者對手術(shù)缺乏信心；②術(shù)中可能損傷氣管食管；③術(shù)中可能產(chǎn)生頸深部血腫；④術(shù)中可能發(fā)生血管神經(jīng)損傷；⑤喉頭水腫；⑥危險(xiǎn)因素：年齡、吸煙史、咽喉疾病、心肺功能等。尋找證據(jù)：針對問題，查閱資料，參考相關(guān)指標(biāo)綜合評定患者功能狀態(tài)，對嚴(yán)重程度作出診斷。密切觀察患者術(shù)后的動態(tài)變化，便于病情評估和治療方案調(diào)整。對并發(fā)癥治療的有效性做出合理評價(jià)，制定循證護(hù)理策略。尋找最佳的護(hù)理證據(jù)。證據(jù)評價(jià)：理論證據(jù)經(jīng)調(diào)查專科護(hù)士、主管醫(yī)生等普遍認(rèn)同，評價(jià)得出證據(jù)真實(shí)可靠。

對照組護(hù)理方法：按照常規(guī)醫(yī)囑進(jìn)行圍術(shù)期處理，即按照傳統(tǒng)治療和護(hù)理方式，護(hù)士利用各種接觸患者的機(jī)會進(jìn)行隨機(jī)健康宣教。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)后呼吸困難、咽部不適、惡心嘔吐及聲嘶等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

從表1得知，研究組呼吸困難、咽部不適、惡心嘔吐及聲嘶發(fā)生率低于對照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

3 討論

3.1 循證護(hù)理

圍手術(shù)期護(hù)理：術(shù)前向患者說明手術(shù)目的和意義，使其掌握預(yù)防并發(fā)癥方法。術(shù)前做好常規(guī)準(zhǔn)備，應(yīng)用抗生素，防止感染；術(shù)前8 h禁食，4 h禁水，防止嘔吐、窒息；術(shù)前l(fā)周戒煙酒。良好的心態(tài)是保證手術(shù)成功的基礎(chǔ)。術(shù)前介紹顯著案例，讓同類術(shù)后病友現(xiàn)身說法，與其交談建立良好護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者自信心和安全感，使其積極配合治療。呼吸困難是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)后48 h內(nèi)。常見原因：術(shù)中止血不完善等致出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液堵塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。其表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺等。研究組患者術(shù)后心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧4～6h，鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳痰。密切觀察呼吸、面色、口唇、意識、生命體征及頸部有無腫脹，引流液性質(zhì)及量等。咽部不適：研究組采用超聲霧化減輕不適癥狀。同時(shí)手術(shù)中細(xì)致的操作及避免對氣管、食管等鄰近組織的刺激也是預(yù)防術(shù)后吞咽疼痛的重要方法。惡心、嘔吐主要與吸人性麻醉有關(guān)。研究組術(shù)后在患者鼻翼兩旁放置薄的新鮮檸檬片，術(shù)后6h讓患者喝溫涼開水，無不適后可進(jìn)食少許流質(zhì)。聲音嘶啞：應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化、霧化吸入、吸氧，并予地塞米松、甘露醇等減輕局部水腫，病室內(nèi)放加濕器。當(dāng)發(fā)現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷癥狀，清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。也有研究報(bào)道[4]采用冰敷的方法預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，均收到了較好的效果。

3.2 兩種護(hù)理模式比較

兩組病例一般資料無明顯差異，有可比性。本組資料中循證護(hù)理組并發(fā)癥：呼吸困難1例、咽部不適1例、惡心嘔吐3例、咳嗽及聲嘶2例。對照組并發(fā)癥：呼吸困難3例、咽部不適4例、惡心嘔吐6例、咳嗽及聲嘶6例。運(yùn)用循證護(hù)理患者可減少并發(fā)癥發(fā)生率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

1997年Huscher[5]等開創(chuàng)腔鏡下甲狀腺切除以來，2002年到現(xiàn)在國內(nèi)約有250家醫(yī)院開展了近萬例手術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道[6~8] 減少其并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)鍵在于術(shù)中操作和正確的循證護(hù)理。綜上所述，胸乳徑路腔鏡甲狀腺切除術(shù)存在一定比例的并發(fā)癥，從本組資料來看，經(jīng)過循證護(hù)理，可明顯減少各種并發(fā)癥，有利于患者早日康復(fù)，提高患者的舒適度和護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理使護(hù)理活動由被動變?yōu)橹鲃印Ｍㄟ^討論制訂最佳護(hù)理方案，不斷發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和護(hù)士綜合素質(zhì)，提高護(hù)理工作科學(xué)性和高效性。同時(shí)筆者認(rèn)為，熟悉甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)、嚴(yán)格遵循操作常規(guī)及熟練細(xì)致的腹腔鏡操作技術(shù)，可減少并發(fā)癥發(fā)生。

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（收稿日期：2011-03-08）