480例性早熟女童診治體會

[摘要] 目的 分析性早熟女童的臨床特征，提高對性早熟女童的診斷和治療。方法 回顧分析2006年1月～2009年12月4年間診治的480例同性性早熟女童的臨床特點。結果 480例性早熟女童以部分性性早熟和中樞性真性性早熟占絕大多數，但應警惕腫瘤及甲狀腺功能低下等引起的早熟。結論 確診性早熟女童的患者對及早干預及對癥治療至關重要。

[關鍵詞] 女童；性早熟；診斷和治療

[中圖分類號] R725.8 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）22-152-02

性早熟是指女孩在8歲前、男孩在9歲前或9.5歲前呈現第二性征的病變[1]，近年來本病的發病率明顯增高，已成為最常見的小兒內分泌疾病之一。由于來就診的患兒絕大多數為女童，男童患者較少，故本文僅總結了480例同性性早熟女童的臨床特點，以提高對本病的診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月～2009年12月來本院生長發育門診就診的性早熟女童，年齡2～9歲11個月。所有就診患者均詳細詢問病史，包括飲食及是否有進食補品史，身高是否近期有突增，是否有頭痛、嘔吐，是否有誤服藥物史，是否有頭部外傷及既往是否有中樞神經系統感染史等。

1.2 臨床表現

480例患者中2例為陰毛早現，無明顯乳房增大，其余均為乳房增大就診，其中18例伴有月經初潮。所有就診患者記錄身高體重、測乳房直徑、查看外陰發育情況。

1.3 實驗室檢查

所有患者行血雌二醇（E2）、LHRH激發實驗、甲狀腺功能、肝腎功能等檢查。做LHRH激發實驗的患兒，靜脈注射戈納瑞林針（安徽省馬鞍山生物化學制藥廠），劑量為2.5μg/kg，最大劑量為100μg，于0、30、60、90min抽取靜脈血，應用放射免疫法檢測LH、FSH。

1.4 影像學檢查

所有患者由早熟門診醫師應用TW2法評估骨齡，并對子宮、卵巢行B超檢查，6歲以下患兒均給予查垂體MRI，6歲以上患兒如果LHRH激發試驗陽性查垂體MRI。

2 結果（表1）

2.1 中樞性特發性性早熟和部份性性早熟

根據病史、體征及各項檢查，女孩8歲前乳房發育，10歲前月經初潮，LH峰值＞10mIU/mL，LH/FSH峰值的比值≥1.0，結合實驗室及影像學結果，排除假性性早熟、顱內占位性病變等疾病，診斷為中樞性特發性性早熟，本組共86例。而對于LH峰值＜10mIU/mL、LH/FSH峰值的比值＜1.0，考慮為部分性性早熟[1]，本組共有377例。

2.2 外源性雌激素攝入

明確接觸口服避孕藥、外用含雌激素的護膚美容品史，乳房增大，乳暈及外陰色素沉著，查血雌二醇明顯增高，本組共12例。

2.3 卵巢腫瘤

本組1例表現為乳房增大，B超提示有卵巢腫瘤，血E2顯著升高，LH和FSH顯著低下，轉上級醫院手術治療，具體病理類型不清。

2.4 甲狀腺功能低下

本組3例表現為乳房增大，“肥胖”是由黏液性水腫所致，身材矮小，反應遲鈍，骨齡落后，甲狀腺功能測定其中1例血T4下降、TSH升高，診斷考慮為甲狀腺功能低下；2例T4正常，僅有TSH增高，考慮為亞臨床甲低[2]。

2.5 中樞神經系統異常

垂體微腺瘤1例，有乳房發育，LH峰值＞10mIU/mL，垂體MRI檢查發現有微腺瘤。

2.6 治療

診斷明確后，根據中樞性性早熟診治指南[3]，中樞性特發性性早熟患者及時應用GnRHa類似物，給予注射達菲林或抑那通，部分性性早熟患者及時口服滋陰瀉火中藥大補陰丸或早熟一號治療，外源性雌激素患者給予口服大補陰丸或知柏地黃丸，甲狀腺功能低下患者一旦確診，及早應用甲狀腺素片；垂體微腺瘤患者轉腦外科治療；卵巢腫瘤患者為一位8歲女孩，因年齡偏小，本院診治經驗不足，轉上一級醫院治療。

3 討論

3.1 中樞性特發性性早熟和部分性性早熟

性早熟分為中樞性（真性）性早熟即完全性性早熟和部分性性早熟，部分性性早熟包括乳房早發育和陰毛早現。中樞性性早熟是由于下丘腦-垂體-性腺軸提前啟動、功能亢進所致，臨床表現為性征發育提前并加速，時相縮短，其中以特發性發病率最高。發生性早熟是由于下丘腦神經內分泌功能失調，使下丘腦GnRH神經原過早分泌GnRH，從而調動起性發育。部分性性早熟緣于下丘腦的部分性激活，垂體以促卵泡激素分泌增加為主，卵巢因之能合成性激素但未能真正發育（卵巢發育需脈沖性黃體生成激素的激發）[4]。性腺軸啟動的同時伴有骨齡生長異常，骨齡成熟提前，減損了年齡應有的剩余生長潛能，有時會造成成年后身材矮小，因此性早熟患者及早干預治療，減少對身高的損害。蔣優君等[5]應用GnRHa類似物治療中樞性性早熟，能有效抑制性腺軸及第二性征的發育，延緩骨齡的成熟，改善預測成人身高。而蔡德培等[6]研究滋陰瀉火中藥可明顯抑制中樞興奮性氨基酸遞質的釋放，促進抑制性氨基酸遞質NPY及β-END的釋放，對下丘腦GnRH周期性及緊張性分泌中心均可產生顯著的抑制作用，使下丘腦GnRH神經元的功能活動明顯降低，GnRH的基因表達水平明顯下調，GnRH的合成及分泌明顯減少，從而抑制下丘腦-垂體的促性腺機能，改善骨骼發育的主要機制。另外，應注意到部分性性早熟可以向中樞性性早熟轉化，朱順葉等[7]分析子宮長徑、乳房Tanner分期和乳房消退情況（乳房反復增大或持續不退）是轉化的危險因素，這些都與雌激素暴露相關。部分性性早熟患兒臨床診治過程，如治療療效欠佳，應想到轉化為中樞性性早熟可能，及時調整治療方案。

3.2 外源性雌激素攝入

主要表現為乳房增大，乳暈及外陰色素沉著明顯，查血雌二醇明顯增高，詳細詢問病史發現患兒有誤服避孕藥或密切接觸過母親應用的豐乳霜、美白化妝品史，診斷明確后應用大補陰丸或知柏地黃丸后，乳房逐漸消退。因此早熟患者來就診時應詳細詢問是否有誤服藥物或接觸成人應用的化妝品史，提醒家長把藥物收藏好，并且兒童禁用成人化妝品。

3.3 甲狀腺功能低下

此類患者來就診時主要表現為第二性征出現、身材矮小、骨齡落后、黏液性水腫。女孩因甲狀腺功能低下發生乳房早發育等表現，早在1960年已提出，稱之為Wyk-Grumbch綜合征，在甲低時血甲狀腺素水平低下，負反饋引起TSH分泌增多以及垂體前葉分泌TSH的細胞肥大、增生，FSH、LH、PRL與TSH四種激素分泌自同一垂體前葉細胞，這可以解釋了原發性甲低時可有FSH、LH、PRL的升高，對乳房發育等早熟表現病程尚短者，以甲狀腺素替代治療后，乳房可退縮至青春前期狀態，但當已轉化為真性性早熟時則需以GnRHa治療。但是，GnRHa對改善FAH的療效不顯著，即使加用GH亦然[1]。我院3例甲低患者，其中1例未在生長發育門診就診，來我院就診時，乳房增大同時伴有反應遲鈍、黏液性水腫，病情較重，故臨床中對有第二性征表現、身材矮小患者，切勿忘篩查甲狀腺功能，以免延誤治療時機。

3.4 中樞神經系統異常

如中樞神經系統感染后、蛛網膜囊腫、腦積水、顱腦外傷或手術后、垂體微腺瘤等均可引起性早熟表現，本院發現1例垂體微腺瘤，小兒時期垂體微腺瘤發生率較低。據Gold EB[8]行垂體微腺瘤流行病學調查發現，年發病率為0.1/100萬兒童，占同齡顱內腫瘤的1.1%，章翔、劉衛平等[9]總結9例小兒垂體微腺瘤，以GH腺瘤最多，PRL和ACTH腺瘤次之，對于生長發育門診的醫師，兒童有頭痛、巨人癥、泌乳、乳房發育、皮膚色素沉著等表現來就診患者，及時行垂體MRI檢查，以免漏診。

3.5 卵巢腫瘤

兒童卵巢腫瘤以性早熟起病的比率相當高，兒童和青春期卵巢腫瘤包括以下種類：顆粒細胞瘤或卵泡膜細胞瘤、卵巢類固醇細胞腫瘤、卵巢性腺母細胞瘤、卵巢生殖細胞瘤、畸胎瘤，其中顆粒細胞瘤或卵泡膜細胞瘤致性早熟的發生率達71%，手術是卵巢腫瘤的唯一治療方法，預后普遍良好，尤其是顆粒細胞瘤[1]。對于早熟患者必須行B超子宮、卵巢檢查，這是可以發現卵巢腫瘤簡單易行、經濟實惠的檢查手段。

3.6 其他

如McCune-Albright綜合征、分泌HCG的腫瘤等均可有女性同性性早熟等表現，由于本院患兒來源及實驗室條件所限，未發現有此類患兒，在臨床診治過程中應注意排除。

隨著社會的發展及家長對于兒童生長發育的重視，性早熟患兒愈來愈多[10]，在繁重的日常工作當中，對于就診患者應詳細詢問病史，仔細體檢，并判斷是同性性早熟或異性性早熟，從而給予鑒別診斷，對于臨床醫師來說至關重要。

[參考文獻]

[1] 杜敏連，馬華梅，王偉，等. 青春期內分泌學[M]. 北京：人民衛生出版社，2006：158-196，192-193，237.

[2] 顏純，王慕逖. 小兒內分泌學[M]. 第2版. 北京：人民衛生出版社，2006：164-174.

[3] 中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝組. 中樞性性早熟診治指南[J]. 中華兒科雜志，2007，45（6）：426-427.

[4] 杜敏連. 性早熟的臨床研究進展[J]. 新醫學，2007，38（2）：118.

[5] 朱紅，蔣優君，梁黎，等. 長效促性腺激素類似物治療女童特發性中樞性性早熟的療效[J]. 浙江大學學報（醫學版），2008，37（3）：295-298.

[6] 蔡德培，陳伯英，張煒，等. 中藥調整性早熟兒童青春發育進程的機制研究[J]. 中西醫結合學報，2006，4（2）：166-174.

[7] 朱順葉，杜敏連，林愛華. 單純性乳房早發育向完全性中樞性性早熟轉化的相關因素分析[J]. 中國實用兒科雜志，2008，23（3）：174-176.

[8] Gold EB. Epidemiology of pituitary adenomas[J]. Epidemiol Rev，1981，3：163.

[9] 章翔，劉衛平，費舟，等. 小兒垂體微腺瘤經蝶顯微外科治療[J]. 中華小兒外科雜志，1997，18（4）：193-196.

[10] 潘淑芬，柳曉春，劉丹，等. GnRH-a治療真性性早熟的臨床研究[J].中國當代醫藥，2009，16（16）：50-51.

（收稿日期：2011-06-21）